`PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) TBK.

KANTOR CABANG LAMONGAN

UNIT BABAT 1
Jl. Raya Babat No 222 no Telp.0322-451003 fax 459063

Lampiran :
NOSE : S.66-COO/MK/BIS/10/2019
Tanggal :

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari Almarhum /
Almarhumah..........…………………….yang meninggal dunia pada hari..........………
tanggal……………………... di ………………………….. berdasarkan Surat Keterangan
Kematian Penduduk nomor:……………………….... Tanggal……………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan
almarhum/almarhumah adalah sebagai berikut:
1. Nama : ……………………………… (Suami/Istri)
sesuai akta kelahiran / Kartu Keluarga no:……………………………
tanggal………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
2. Nama : ……………………………… (Anak)
sesuai akta kelahiran / Kartu Keluarga no:………………………….
tanggal …………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….….
3. Nama : ……………………………… (Anak)
sesuai akta kelahiran / Kartu Keluarga no:………………………….
tanggal …………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….….

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mencairkan Simpanan:
1. ..................................(Jenis simpanan), nomor rekening ..............................................
2. ..................................(Jenis simpanan), nomor rekening ..............................................
Di BRI Unit Babat 1

Mengetahui, Lamongan, Tgl

Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan

( …………………………) ( …………………………)
 `PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) TBK.
KANTOR CABANG LAMONGAN
UNIT NGIMBANG
Jl. Raya Babat – Jombang

Lampiran :
NOSE : S.66-COO/MK/BIS/10/2019
Tanggal :

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari Almarhum /
Almarhumah..........…………………….yang meninggal dunia pada hari..........………
tangggal……………………... di ………………………….. berdasarkan Surat Keterangan
Kematian Penduduk nomor:……………………….... Tanggal……………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan
almarhum/almarhumah adalah sebagai berikut:
1. Nama : ……………………………… ( Anak )
sesuai akta kelahiran / Kartu Keluarga no:………………………….
Tanggal …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….

2. Nama : ……………………………… (anak)

sesuai akta kelahiran / Kartu Keluarga no:………………………….
Tanggal …………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….….

3. Nama :………………………………..( Anak )

sesuai akta kelahiran / Kartu Keluarga no:………………………….
Tanggal …………………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………………………..

4. Dst

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mencairkan Simpanan:
1. ..................................(Jenis simpanan), nomor rekening ..............................................
2. ..................................(Jenis simpanan), nomor rekening ..............................................
Di BRI Unit Babat 1, Kanca Lamongan

Mengetahui, Lamongan, Tgl

Kepala Desa / Lurah Yang menyatakan

1. ………………………………….
2. ………………………………….
3. ………………………………….
4. ………………………………….
( …………………………)

Mengetahui,
Camat

( …… …………)
`PT. BANK RAKYAT INDONESIA (PERSERO) TBK.
KANTOR CABANG LAMONGAN
UNIT NGIMBANG
Jl. Raya Babat – Jombang