PERSYARATAN

CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN MAJALENGKA

PROVINSI JAWA BARAT
PARTAI GERINDRA

1. BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA ;

2. SETIA KEPADA PANCASILA, UUD 1945, CITA-CITA PROKLAMASI 17 AGUSTUS 1945, NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA ;
3. MEMILIKI KARTU ANGGOTA PARTAI GERINDRA ;
4. USIA SEKURANG-KURANGNYA 21 TAHUN ;
5. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SERTA BEBAS DARI PENYALAH GUNAAN NARKOBA ;
6. PATUH DAN TAAT KEPADA ANGGARAN DASAR/ANGGARAN RUMAH TANGGA, MANIFESTO SERTA
VISI DAN MISI PARTAI GERINDRA ;
7. BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN LATIHAN KADER PARTAI GERINDRA;
8. BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI ANGGOTA DPRD PROVINSI DARI PARTAI GERINDRA ;
9. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN ANCAMAN HUKUMAN 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH ;
10. BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI ANGGOTA LEGISLATIF DARI PARTAI POLITIK LAIN ;
11. BERSEDIA MENDAFTAR HANYA DI 1 (SATU) PARTAI POLITIK UNTUK 1 (SATU) LEMBAGA
PERWAKILAN ;
12. BERSEDIA DICALONKAN HANYA DI 1 (SATU) DAPIL DAN BERSEDIA DIPINDAH DAPIL APABILA
TERDAPAT DAPIL YANG MASIH KEKURANGAN CALON ;
13. BERSEDIA MELAKSANAKAN SELURUH TAHAPAN SELEKSI YANG DILAKSANAKAN PARTAI GERINDRA.

LAMPIRAN-LAMPIRAN :
1. FOTO COPI KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK DILEGALISIR;
2. FOTO COPI KARTU TANDA ANGGOTA (KTA) PARTAI GERINDRA ;
3. FOTO COPI IJAZAH/STTB SEKOLAH LANJUTAN TINGKAT ATAS DILEGALISIR ;
4. PAS FOTO UKURAN 4X6 DAN 3X 4 MASING-MASING 2 LEMBAR

MAJALENGKA, ……………………………………2018.

……………………………………………
 MODEL A-1

PENCALONAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN MAJALENGKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Mencalonkan untuk Dapil : Majalengka …………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Bersedia mengikuti seluruh tahapan Penjaringan dan Penyaringan sebagaimana ketentuan
Partai Gerindra.
b. Bersedia menerima keputusan-keputusan Partai dengan /atau tanpa penjelasan Partai

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota DPRD Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat
sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2017.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : ………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000

(………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 MODEL A-2

SURAT PERNYATAAN
BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ………………………………./……………/………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota DPRD Kabupaten
Majalengka Provinsi Jawa Barat bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan melaksanakan
kewajiban sesuai dengan Keyakinan yang saya anut.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota DPRD Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat
sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2017.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000

(…………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 MODEL A-3

SURAT PERNYATAAN
SETIA KEPADA PANCASILA SEBAGAI DASAR NEGARA,
UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945,
NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIAN DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ………………………………./……………/………………
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota DPRD Kabupaten
Majalengka Provinsi Jawa Barat Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota DPRD Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat,
sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2017.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 6.000
(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 MODEL A-4

SURAT PERNYATAAN
BERBADAN SEHAT JASMANI, ROHANI DAN BEBAS DARI
PENYALAH GUNAAN NARKOBA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Jasmani dan Rohani serta tidak
pernah melakukan penyalahgunaan Narkoba,
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota DPRD Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat,
sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 7 tahun 2017.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.
6.000

(………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 MODEL A-5

SURAT PERNYATAAN
PATUH DAN TAAT KEPADA ANGGARAN DASAR/ANGGARAN RUMAH TANGGA, MANIFESTO
SERTA VISI DAN MISI PARTAI GERINDRA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota DPRD Kabupaten
Majalengka Provinsi akan patuh terhadap Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga,
Manifesto serta melaksanakan Visi dan Misi Partai Gerindra.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan Calon Anggota DPRD Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat
dari Partai Gerindra

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)
Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
 MODEL A-6

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN LATIHAN KADER PARTAI GERINDRA

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota DPRD
Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat maka saya akan mengikuti Pendidikan dan Latihan
Kader yang dilaksanakan Partai.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas maka saya bersedia menerima sanksi yang diterapkan Partai Gerindra sekalipun
harus diberhentikan sebagai Anggota DPRD.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlukan.
 MODEL A-7

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJA PENUH WAKTU SEBAGAI ANGGOTA DPRD KABUPATEN MAJALENGKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa apabila saya terpilih menjadi Anggota DPRD
Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat maka saya akan melaksanakan kerja dengan penuh
waktu tidak mementingkan kepentingan Pribadi maupun Golongan

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas maka saya bersedia menerima sanksi yang diterapkan Partai Gerindra sekalipun
harus diberhentikan sebagai Anggota DPRD.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 MODEL A-8

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN ANCAMAN HUKUMAN 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi
hukuman/dipidana dengan ancaman hukuman 5 (lima) tahun atau lebih.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ditemukan
ketidak benaran dari surat pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia menerima sanksi yang
diterapkan Partai Gerindra sekalipun harus diberhentikan sebagai Anggota DPRD.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlu
 MODEL A-9

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Pernah Kawin *)
5. A g a m a : …………………………………………………………….
6. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
7. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….

8. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

9. Riwayat Pendidikan :
a. Sekolah Dasar : ……………………………………………………………
b. SLTP : ……………………………………………………………
c. SLTA : ……………………………………………………………
d. D3 : ……………………………………………………………
e. S1 : ……………………………………………………………
f. S2 : ……………………………………………………………
g. S3 : ……………………………………………………………
10. Riwayat Pekerjaan : a. …………………………………………………………
b. …………………………………………………………
c. ……………………………………………………………
d. …………………………………………………………
e. ……………………………………………………………
f. ……………………………………………………………

Riwayat Organisasi .......

10. Riwayat Organisasi : a. …………………………………………………………

 b. …………………………………………………………
c. …………………………………………………………
d. …………………………………………………………
f. ……………………………………………………………
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari
diketemukan ketidak benaran dari yang di sampaikan diatas, maka saya bersedia dituntut sesuai
dengan perundang-undangan yang barlaku.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)
Keterangan :
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Apabila masih dibutuhkan bisa menggunakan lembaran tambahan.

MODEL A-11
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN HANYA DI 1 (SATU) DAPIL DAN BERSEDIA DIPINDAH DAPIL APABILA
TERDAPAT DAPIL YANG MASIH KEKURANGAN CALON

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Sanggup dan siap menjadi Bakal Calon Anggota Legislatif dari Partai Gerakan Indonesia
Raya (GERINDRA).
2. Sanggup dan siap dicalonkan di 1 (satu) Daerah Pemilihan (Dapil) yaitu Majalengka …..…
3. Siap dipindah dapil apabila terdapat Dapil yang masih kekurangan Calon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya melanggar pernyataan
tersebut diatas maka saya bersedia menerima sanksi yang diterapkan Partai Gerindra
Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)
Keterangan
*) Coret yang tidak perlukan.
 MODEL A-10

PERNYATAAN
BERSEDIA MENDAFTAR HANYA DI 1 (SATU) PARTAI POLITIK UNTUK 1 (SATU) LEMBAGA
PERWAKILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hanya mendaftar di 1 (satu) Partai
Politik yaitu Partai Gerakan Indonesia Raya (GERINDRA) dan mendaftar hanya untuk 1 (satu)
lembaga perwakilan yaitu DPRD Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlukan.
 MODEL A-11

PERNYATAAN KESEDIAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Dengan ini menyatakan kesanggupan dan kesediaan untuk :

a. Menyumbangkan Bendera Partai GERINDRA sebanyak minimal 500 (lima ratus) buah.
b. Sanggup dan bersedia membangun Warung Garuda di Daerah pemilihan sedikitnya 10
(sepuluh) Unit.
c. Sanggup dan Bersedia merekrut anggota baru yang dibuktikan dengan pembuatan KTA
sedikitnya 1000 (Seribu) anggota.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila saya melanggar
pernyataan tersebut diatas maka saya bersedia menerima sanksi yang diterapkan Partai
Gerindra

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlukan
 MODEL B 1

SURAT PERNYATAAN/FAKTA INTEGRITAS

CALON ANGGOTA DPRD KABUPATEN MAJALENGKA
PROVINSI JAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ………………………………………….....…....................
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat dan tanggal lahir/umur : ………………….................………………/……… tahun
4. A g a m a : …………………………………………………………….
5. Pekerjaan : ……………………………….................……………….....
6. Alamat tempat tinggal : …………………….................………………………….....
…………………………..................……………………….
7. Nomor Telepon/ HP/WA : ……………………/………….…………/…………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dengan telah ditetapkannya sebagai :
I. Calon anggota DPRD Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat, maka saya :
a. Akan berupaya semaksimal mungkin untuk memperoleh suara sebanyak-banyaknya
sehingga saya terpilih sebagai anggota DPRD Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa
Barat.
b. Akan bekerjasama dengan struktur Partai baik dengan DPC, PAC maupun Ranting.
c. Membagi wilayah dengan Calon yang lain, sehingga sesama calon Partai Gerindra
tidak saling”membunuh” tapi bekerja sama demi kebesaran dan kejayaan Partai
Gerindra.
d. Semaksimal mungkin akan membuat alat peraga berupa Banner, Baligho, Stiker,
Pamlet dan alat peraga kampanye lainnya.
e. Selain untuk Kampanye kepentingan Pribadi sebagai Calon Anggota DPRD
Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat, juga saya akan berkampanye untuk
Pasangan Calon Presiden yang diusung Partai Gerindra.
f. Siap menang dan siap kalah dalam kancah politik Pemilu 2019, dan apabila saya
tereleminasi maka saya akan menerimanya dengan sukacita dan tidak menuntut
apapun kepada Caleg terpilih maupun kepada Partai.
II. Anggota DPRD…..
 II. Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat, maka saya :
a. Akan melaksanakan Tugas dan Fungsi sebagai Anggota DPRD Kabupaten Majalengka
Provinsi Jawa Barat dengan sebaik-baiknya dengan mengutamakan kepentingan
Rakyat diatas kepentingan Pribadi maupun Golongan.
b. Tidak akan Korupsi dan Grativikasi yang akan merusak Citra dan Martabat Partai.
c. Aktif membina DPC, PAC dan Ranting Daerah Pemilihan (Dapil) dimana saya
mencalonkan.
d. Dalam pelaksanaan Reses akan melibatkan Struktur Partai, baik DPC, PAC maupun
Ranting.
e. Hadir di DPC baik ketika ada rapat maupun tidak sehingga terjalin komunikasi dan
silaturahim dengan pengurus DPC lain.
f. Bersama-sama dengan DPC dan Anggota DPRD lain akan mengupayakan membangun
kantor/sekretariat DPC di tempat yang strategis dan refresentatif.
g. Memberikan laporan aktivitas kedewanan setiap bulan sekali.

Apabila saya melanggar Surat Pernyataan/Fakta Integritas ini dan DPC Partai
Gerindra Kabupaten Majalengka Provinsi Jawa Barat sudah memberikan peringatan
sampai 3 (tiga) kali, kecuali masalah Korupsi, Grativikasi dan Moralitas maka dengan
sukarela saya menyatakan MENGUNDURKAN DIRI sebagai Anggota DPRD Kabupaten
Majalengka Provinsi Jawa Barat.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tidak ada pekasaan maupun tekanan dari pihak manapun, tiada lain mohon menjadi
maklum.

Dibuat di : Majalengka
Pada tanggal : …………………………….

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)

Keterangan
*) Coret yang tidak perlukan.
 SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Dengan mengucapkan nama Allah SWT, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Alamat :
Pekerjaan : Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat.

Karena satu dan lain hal pada hari ini saya menyatakan “ MENGUNDURKAN DIRI “
sebagai Anggota DPRD Provinsi Jawa Barat Masa Bakti 2019-2024.

Surat pengunduran ini saya buat dengan sukarela tanpa ada tekanan dan paksaan dari pihak
manapun semata demi kejayaan dan kebesaran Partai Gerindra.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani diatas materai yang berkuatan
hukum cukup dan kepada yang berkepentingan mohon menjadi maklum.

Majalengka, …………………20
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 6.000

(………………………………………..)