Contoh Format III – 3 :

BERITA ACARA HASIL KESEPAKATAN

PEMILIHAN TOKO/PENYEDIA BAHAN BANGUNAN

Pada hari ini …………… Tanggal ………………… Bulan ……………… Tahun

………………., bertempat di …………………………., telah dilaksanakan rembug
warga mengenai Kesepakatan Pemilihan Toko/Penyedia Bahan Bangunan tempat
pembelian bahan bangunan pada kegiatan Rehabilitasi Sosial Rumah Tidak Layak
Huni (RS-RTLH) di Desa …………………. Kecamatan ………………… Kabupaten
Sukabumi.
Bersepakat menunjuk :
Toko Penyedia Bahan Bangunan : …………………………………………………………..
Nama Pemilik Toko : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..
…………………………………………………………..

untuk menyediakan bahan bangunan sesuai dengan kualitas dan kuantitas dalam
DRPB2, dengan kelengkapan dokumen sebagai penyedia bahan bangunan, sebagai
berikut:

1. SIUP dengan nomor: ………………………. tanggal ……………………………..

2. Tempat/alamat sesuai dengan SITU/IG dengan Nomor ………………….. tanggal
………………….
3. Rekening pada bank yang sama dengan bank/pos penyalur

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Ketua Tim Pelaksana RS-RTLH Ketua Tim Pelaksana RS-RTLH

Kecamatan ……………….. Desa …………………..

(…….Nama Sesuai KTP……) (…….Nama Sesuai KTP……)

Mengetahui
Camat …………………… Kepala Desa …………………..

(…….Nama Sesuai KTP……) (…….Nama Sesuai KTP……)

NIP. ………………………..
 Perwakilan Penerima/Penerima Manfaat,

1. ( ……………………) 2. ( ……………………) 3. ( ……………………)

4. ( ……………………) 5. ( ……………………) 6. ( ……………………)