KEPALA DESA MANGUNJAYA

KECAMATAN WALURAN KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN / SURVAI LAPANGAN

Nomor : 140/ /D.006/2019

Pada hari ini Senin Tanggal Tujuh Belas Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sembilan Belas
kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Petugas / Tim Pengecekan / Survai lapangan
terhadap :

Nama : KEYSA RAMADAN

Tempat / Tgl. Lahir : Sukabumi, 02 Juni 2019
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Susukan Cagak RT. 12 / 02 Desa Mangunjaya
Kecamatan Waluran Kabupaten Sukabumi.
Nomor KK : 3202200308120001
Nomor NIK : 3202200206190001

Sesuai hasil Survai lapangan yang dilaksanakan terhadap nama tersebut diatas yang
bersangkutan LAYAK / TIDAK LAYAK di berikan rekomendasi untuk mendapatkan Pelayanan
Jaminan Kesehatan / Jaminan Persalinan karena tergolong Keluarga Sangat Miskin (KSM)
sesuai dengan 11 kriteria kemiskinan (Permensos No. 146/HUK/2013), Dokumentasi hasil
Survai terlampir.

Demikian Berita Acara Pemeriksaan / Survai Lapangan ini kami buat dengan benar dan
dapat kami pertanggungjawabkan.

Tim / Petugas Survai :

Menyetujui : 1. Ketua RT. 012 (…………………)

Kepala Desa Mangunjaya,

2. Ketua RW. 002 (…………………)

ADE INSAN KAMIL, S.Pd, M.Mpd

3. Kader (…………………)

4. PUSKESOS (…………………)

5. TKSK (…………………)

Mengetahui :
Camat Waluran,

………………………………………….

Alamat : Jalan Cimanggis KM. 05 Kecamatan Waluran Kabupaten Sukabumi

Kode Pos – 43375