SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhumah SUWARTI, menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhumah SUWARTI tempat tinggal yang
terakhir Kp. Pasirandu RT.006/003 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, pada tanggal
20 Februari 2020 telah Meninggal Dunia di Rumah Duka.

Dari Perkawinan Almarhumah SUWARTI dengan Suaminya yang bernama CECEP ROHMAN telah
dikaruniai 3 (Tiga) Orang Anak yaitu :

1. Nama : JOKO SULISMAN, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 12 April 1983, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Mekanik, Alamat : Kp. Pasirandu RT.006/003 Desa Sukasari Kecamatan
Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211204830013.
2. Nama : MUHAMAD JUBAIDI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 01 Januari 1985, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Kp. Pasirandu RT.006/003 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216210101850021.
3. Nama : YULIYAWATI NUROHMAN, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 01 Juli 1988, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Menguru Rumah Tangga, Alamat : Kp. Pasirandu RT.006/003
Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214107880014.
4. Nama : CECEP ROHMAN, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 01 Februari 1959, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Mekanik, Alamat : Kp. Pasirandu RT.006/003 Desa Sukasari Kecamatan
Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216210102590004(Suami).

Demikian kami 3 (Tiga) orang anak dan Suami Almarhumah adalah ahli waris Almarhumah : SUWARTI
yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat pernyataan ini
tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242
KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun
Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik
secara hukum perdata maupun hukum pidana.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 15 April 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris
6.000
1. AHMAD SAHRONI (..............................) 1. JOKO SULISMAN (..............................)
Rp
Ketua RT 006/003 Desa Sukasari 2. MUHAMAD JUBAIDI (..............................)
ai
Mater
2. M. RASYID (..............................) 3. YULIYAWATI NUROHMAN (..............................)
Ketua RW 003 Desa Sukasari 4. CECEP ROHMAN (..............................)

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. ……….………………….………….
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhumah DWI WAHYUNINGSIH,
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhumah DWI
WAHYUNINGSIH tempat tinggal yang terakhir Perum Mega Regency Blok H-27 No.03 RT.004/009 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi. Pada Tanggal 17 Mei 2015 telah meninggal dunia
dirumah duka.

Dari Perkawinan Almarhumah DWI WAHYUNINGSIH dengan Suaminya yang bernama ANWAR
SURURI telah dikaruniai 3 (Tiga) Orang Anak yaitu :

1. Nama : ROBERTO DEAN IKHSAN, Tempat Tanggal Lahir : KARANGANYAR, 11 Mei 1999, Warga
Negara : Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega Regency
Blok H-27 No. 03 RT. 004/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216210111990004.
2. Nama : GHINA TUTUT ROUDLOTUL JANNAH, Tempat Tanggal Lahir : KARANGANYAR, 06-10-2002,
Warga Negara : Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega
Regency Blok H-27 No. 03 RT. 004/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216214610030003.
3. Nama : MUHAMMAD AHSANURRIDHO, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 04-03-2015, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Perum Mega Regency Blok H-27
No. 03 RT. 004/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216210403150003.
4. Nama : ANWAR SURURI, Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN, 12-06-1975, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Perum Mega Regency Blok H-27 No. 03 RT.
004/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211206750012 (Suami).

Demikian kami 3 (Tiga) orang anak dan Suami Almarhumah adalah ahli waris Almarhumah : DWI
WAHYUNINGSIH yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari
surat pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah .
Sesuai pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah
kecamatan maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari
pihak manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 31 Mei 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris
6.000
1. ______________ (..............................) 1. ANWAR SURURI
Rp
(...........................)
ai
Ketua RT 004/009 Desa Sukasari 2. ROBERTO DEAN IKHSAN
Mater
(...........................)
2. _____________ (..............................) 3. GHINA TUTUT ROUDLOTUL
JANNAH(...........................)
Ketua RW 009 Desa Sukasari 4. MUHAMMAD AHSANURRIDHO (di bawah
umur)
 Nomor : 594.4/ / /2021 Nomor : …………………………….
Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Kepala Desa Sukasari Camat Serang Baru

……….………………….…………. ……….………………….………….

SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum MANAP, menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum MANAP tempat tinggal yang terakhir Kp.
Pasirandu RT.006/003 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi. Pada Tanggal 14 Juli 2019
telah meninggal dunia dirumah duka.

Dari Perkawinan Pertama Almarhum MANAP dengan Istrinya INAH yang saat ini sudah bercerai telah
dikaruniai 1 (satu) Orang Anak yaitu :

1. Nama : ROHILI SETIAWAN, Tempat Tanggal Lahir : BEKASI, 03-03-1983, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Buruh Harian Lepas, Alamat : Kp. Gebang RT. 005/003 Desa Sukaragam
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216210303830005.

Dari Perkawinan Kedua Almarhum MANAP dengan Istrinya EMAY yang saat ini sudah bercerai telah
dikaruniai 1 (satu) Orang Anak yaitu :

1. Nama : SURYADI, Tempat Tanggal Lahir : BEKASI, 11-04-1987, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Kp. Serang RT. 001/001 Desa Serang Kecamatan
Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi, NIK : 3216191104870006.

Dari Perkawinan Ketiga Almarhum MANAP dengan Istrinya SITI AMINAH yang saat ini sudah bercerai
telah dikaruniai 1 (satu) Orang Anak yaitu :

1. Nama : YANAH, Tempat Tanggal Lahir : BEKASI, 14-05-1987, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Kp. Nyempil RT. 003/002 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215405870003.

Demikian kami 3 (Tiga) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : MANAP yang syah dan
Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar,
maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242 KUHP ayat 1, 2
dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun Kepala
Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik secara
hukum perdata maupun hukum pidana.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.
 Sukasari, 04 Juni 2021
SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris
6.000
1. ______________ (..............................) 1. ROHILI SETIAWAN (...........................)
Rp
Ketua RT 003/002 Desa Sukasari 2. SURYADI (...........................)
ai
2. _____________ (..............................) 3. YANAH (...........................)
Mater
Ketua RW 002 Desa Sukasari

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

Ahliwaris Atas Nama : ROHILI SETIAWAN beralamat di Kp. Gebang RT. 005/003 Desa
Sukaragam Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi.

Nomor : ………………………….…..
Tanggal : ……………………………..
Tercatat di Buku Register
Kepala Desa Sukaragam

……….………………….………….

Ahliwaris Atas Nama : SURYADI beralamat di Kp. Serang RT. 001/001 Desa Serang
Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi.

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Cikarang Selatan Kepala Desa Serang

……….………………….…………. ……….………………….………….
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum MASTUR, menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum MASTUR tempat tinggal yang terakhir Kp.
Pasirandu RT.011/006 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi. Pada Tanggal 24 Mei 2021
telah meninggal dunia dirumah duka.

Dari Perkawinan Almarhum MASTUR dengan Istrinya yang bernama IYAT SUMIATI telah dikaruniai 1
(Satu) Orang Anak yaitu :

1. Nama : NURTUKA ZARKASIH, Tempat Tanggal Lahir : BEKASI, 02-09-2005, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Kp. Pasirandu RT. 011/006 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216210209050003.
2. Nama : IYAT SUMIATI, Tempat Tanggal Lahir : BEKASI, 04-02-1970, Warga Negara : Indonesia, Agama
: Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Kp. Pasirandu RT. 011/006 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214402700006 (istri)

Demikian kami 1 (Satu) orang anak dan Istri Almarhum adalah ahli waris Almarhumah : MASTUR yang
syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak
benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242 KUHP
ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun
Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik
secara hukum perdata maupun hukum pidana.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 07 Juni 2021

 SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ______________ (..............................) 1. IYAT SUMIATI ( Materai 10.000

)
Ketua RT 011/006 Desa Sukasari 2. NURTUKA ZARKASIH ( Di bawah umur
)
2. _____________ (..............................)
Ketua RW 006 Desa Sukasari

Nomor : 594.4/ / /2021 Nomor : …………………………….

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Kepala Desa Sukasari Camat Serang Baru

MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S.Pd ……….………………….………….

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhumah PUDI HARYUNIK, menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhumah PUDI HARYUNIK tempat tinggal
yang terakhir Perum Mega Regency Blok C-30 No.33 RT.008/007 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru
Kabupaten Bekasi. Pada Tanggal 18 Mei 2021 telah meninggal dunia dirumah duka.

Dari Perkawinan Almarhumah PUDI HARYUNIK dengan Suaminya yang bernama KARSANA telah
dikaruniai 2 (Dua) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : ATIA ARYUNI PUTRI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 01 Februari 2000, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega Regency Blok C-30
No.33 RT.008/007 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216214102000010.
2. Nama : ALIFVIA KARSANA PUTRI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 09 September 2004, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega Regency Blok C-30
No.33 RT.008/007 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216214909040002.
3. Nama : KARSANA, Tempat Tanggal Lahir : Gunung Kidul, 17 Juli 1973, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Perum Mega Regency Blok C-30 No.33
RT.008/007 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211707730002
(Suami).

Demikian kami Suami dan ke-2 (Dua) orang anak Almarhumah adalah ahli waris Almarhumah :
PUDI HARYUNIK yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai
pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan
maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk
keperluan : Pengambilan Tabungan Di Bank.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 16 Juni 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. ATIA ARYUNI PUTRI (................................. )

Ketua RT 008/007 Desa Sukasari 2. ALIFVIA KARSANA PUTRI ( Dibawah Umur )

2. ............................ (..............................) 3. KARSANA (................................. )
Ketua RW 007 Desa Sukasari

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum JENI KUSWATA menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum JENI KUSWATA tempat tinggal yang
terakhir Perum Mega Regency Blok H 18 No 12 RT 002/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru
Kabupaten Bekasi. Pada Tanggal 8 Juni 2021 telah meninggal dunia dirumah duka.

Dari Perkawinan Almarhum JENI KUSWATA dengan istrinya yang bernama NINA ULFA telah
dikaruniai 3(tiga) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : NAHDAH KUSAINI SALSABILLAH, Tempat Tanggal Lahir : Jakarta,16-10-2002, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega Regency Blok H18/12
RT.002/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215610020005
2. Nama : KAYLA SALMA SALSABILLAH, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi,06-09-2007, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega Regency Blok H18/12
RT.002/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214609070001.
3. Nama : AISYAH DZIKRINA SALSABILLAH, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi,03-10-2015, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Perum Mega Regency Blok
H18/12 RT.002/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216214310150002.
4. Nama : NINA ULFA, Tempat Tanggal Lahir : Jakarta,22-01-1979, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Perum Mega Regency Blok H18/12 RT.002/009
Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216216201790001(Istri).

Demikian kami Istri dan ke-3 (Tiga) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum :
JENI KUSWATA yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai
pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan
maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk
keperluan : CLAIM ASURANSI

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 24 Juni 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. NANDAH KUSAINI S (................................. )

Ketua RT 002/009 Desa Sukasari 2. KAYLA SALMA S ( Dibawah Umur )

2. ............................ (..............................) 3. AISYAH DZIKRINA S ( Dibawah Umur )
Ketua RW 009 Desa Sukasari

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari
……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhumah NONONG NURHAYATI
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhumah NONONG
NURHAYATI tempat tinggal yang terakhir Kp. Kandang RT.007/004 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru
Kabupaten Bekasi pada Tanggal 24 Juni 2021 telah meninggal dunia dirumah duka.

Dari Perkawinan Almarhumah NONONG NURHAYATI dengan suaminya yang bernama KOMARUDIN
telah dikaruniai 3(tiga) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : NOPITA ASARI, Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 30-10-1994, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Kp. Kandang RT.007/004 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216217010940002.
2. Nama : NUNUNG NURHAMIDAH, Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 18-05-2003, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Kp. Kandang RT.007/004 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215805030005.
3. Nama : SELIN KARISA PUTRI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 03-09-2010, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Kp. Kandang RT.007/004 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214306100005.
4. Nama : KOMARUDIN, Tempat Tanggal Lahir : Ciamis, 10-01-1961, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Perdagangan, Alamat : Kp. Kandang RT.007/004 Desa Sukasari Kecamatan Serang
Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211001610004(Suami).

Demikian kami Suami dan ke-3 (Tiga) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhumah :
NONONG NURHAYATI yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian
hari surat pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada
pemerintah. Sesuai pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta
bersedia di tindak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat
pemerintah kecamatan maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin
timbul dari pihak manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini
digunakan untuk keperluan : Kelengkapan Administrasi Di Bank.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 24 Juni 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. NOPITA ASARI (................................. )

Ketua RT 007/004 Desa Sukasari 2. NUNUNG NURHAMIDAH (................................. )

2. ............................ (..............................) 3. SELIN KARISA PUTRI ( Dibawah Umur )
Ketua RW 004 Desa Sukasari 4. KOMARUDIN (................................. )

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum SUMARNO menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum SUMARNO tempat tinggal yang terakhir
PERUM TELAGA PASIRAYA BLOK E 11 NO.02 RT 003/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten
Bekasi pada Tanggal 03 FEBRUARI 2021 telah meninggal dunia DI RS OMNI CIKARANG

Dari Perkawinan Almarhum SUMARNO dengan Istrinya yang bernama SITI ZARONGAH telah
dikaruniai 3(tiga) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : NADIYA NUR WIDAD, Tempat Tanggal Lahir : Magelang, 05-06-2000, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Telaga Pasiraya Blok E
11/02 RT 003/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214506000013
2. Nama : LAILA SUCI AZZAHRA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 23-06-2006, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Telaga Pasiraya Blok E 11/02 RT
003/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216216306060003
3. Nama : AGNIYA OKTA AL HUSNA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 26-10-2013, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Perum Telaga Pasirya Blok E
11/02 RT 003/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216216610130001
4. Nama : SITI ZARONGAH, Tempat Tanggal Lahir : Magelang,03-09-1978, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Perum Telaga Pasiraya Blok E 11/02 RT
003/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214309780004 ( Istri).

Demikian kami Istri dan ke-3 (Tiga) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : SUMARNO
yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat pernyataan ini
tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242
KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun
Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik
secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk keperluan :
Kelengkapan Administrasi BPJS

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 02 Juli 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. NADIYA NUR WIDAD (................................. )

Ketua RT 003/011 Desa Sukasari 2. LAILA SUCI AZZAHRA ( Dibawah Umur )

2. ............................ (..............................) 3. AGNIYA OKTA AL HUSNA ( Dibawah Umur )
Ketua RW 011 Desa Sukasari 4. SITI ZARONGAH (................................. )

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari
 ……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum SISWAHYU SUTIAJI menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum SISWAHYU SUTIAJI tempat tinggal
yang terakhir PERUM TELAGA PASIRAYA BLOK C 08/08 RT 008/008 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru
Kabupaten Bekasi pada Tanggal 01 Juli 2021 telah meninggal dunia di Rumah Duka

Dari Perkawinan Almarhum SISWAHYU SUTIAJI dengan Istrinya yang bernama LILIK KRISTYANI telah
dikaruniai 3(tiga) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : QANITA WAHYU MILLATINA, Tempat Tanggal Lahir : Ngawi,02-04-1997, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Telaga Pasiraya Blok C
08/08 RT 008/008 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216210704970005
2. Nama : WAHYU FIKRAN FADILLAH, Tempat Tanggal Lahir : Ngawi,08-09-2002, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Telaga Pasiraya Blok C
008/008 RT 008/008 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216210809020005
3. Nama : HAMZAH SADINO, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi,31-01-2013, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Perum Telaga Pasirya Blok C 008/008 RT
008/008 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216213101130002
4. Nama : LILIK KRISTYANI, Tempat Tanggal Lahir : Ngawi,07-04-1975, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Perum Telaga Pasiraya Blok C
008/008 Rt 008/008 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK :
3216214704750001 ( Istri).

Demikian kami Istri dan ke-3 (Tiga) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : SISWAHYU
SUTIAJI yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai
pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan
maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk
keperluan : ASURANSI DAN PENGAMBILAN BPKB.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 02 Juli 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..........................) 1. LILIK KRISTYANI (.........................)

Ketua RT 008/008 Desa Sukasari 2. QANITA WAHYU MILLATINA (.........................)
 2. ............................ (..............................) 3. WAHYU FIKRAN FADILLAH (.........................)
Ketua RW 008 Desa Sukasari 4. HAMZAH SADINO (DI BAWAH
UMUR)

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum JUMALI menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum JUMALI tempat tinggal yang terakhir PERUM
MEGA REGENCY BLOK H 20/22 RT 006/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi pada
Tanggal 19 Juni 2021 telah meninggal dunia di Rumah Sakit BUDI ASIH.

Dari Perkawinan Almarhum JUMALI dengan Istrinya yang bernama FAJAR FARIYATUN PRATIWI telah
dikaruniai 2(Dua) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : BHIMA PUTRA RAMADHAN, Tempat Tanggal Lahir : METRO, 03-08-2012, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Perum Mega Regency Blok H20
No.22 RT 006/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 1802230308120001
2. Nama : SHINTA DARA PRATIWI, Tempat Tanggal Lahir : BEKASI,17-02-2015, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Perum Mega Regency Blok H20
No.22 RT 006/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215702150003
3. Nama : FAJAR FARIYATUN PRATIWI, Tempat Tanggal Lahir : KEBUMEN,21-06-1987, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Perum Mega Regency Blok H20
No.22 RT 006/009 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 1802236106870001
(istri)

Demikian kami Istri dan ke-2 (Dua) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : JUMALI yang
syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak
benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242 KUHP
ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun
Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik
secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk keperluan :

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 05 Juli 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris
1. ............................ (..............................) 1. FAJAR FARIYATUN PRATIWI (................................. )

Ketua RT 006/009 Desa Sukasari 2. BHIMA PUTRA RAMADHAN ( Dibawah Umur )

2. ............................ (..............................) 3. SHINTA DARA PRATIWI ( Dibawah Umur )
Ketua RW 009 Desa Sukasari

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum WAWAN MULYAWAN
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum WAWAN MULYAWAN
tempat tinggal yang terakhir Kp. Nyempil RT.003/002 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten
Bekasi pada Tanggal 04 Juli 2021 telah meninggal dunia di Rumah Duka.

Dari Perkawinan Almarhum WAWAN MULYAWAN dengan Istrinya yang bernama RIRIN NUR
CAHYANI telah dikaruniai 3(Tiga) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : FARADILLA MAORI AGUSTI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 10 Agustus 1999, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Kp. Nyempil RT.003/002 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216095406760011.
2. Nama : DEANDRA NAOMITHA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 13 Maret 2006, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Kp. Nyempil RT.003/002 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216095303060006.
3. Nama : HAIDAR RAJA MULYAWAN, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 14 Juli 2015, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Kp. Nyempil RT.003/002 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211407150001.
4. Nama : RIRIN NUR CAHYANI, Tempat Tanggal Lahir : Kediri, 14 Juni 1976, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Kp. Nyempil RT.003/002 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216095406760011(Istri).

Demikian kami Istri dan ke-3 (Tiga) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : WAWAN
MULYAWAN yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai
pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan
maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk
keperluan : PENGURUSAN ASURANSI.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 07 Juli 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. FARADILLA MAORI AGUSTI (................................. )

Ketua RT 003/002 Desa Sukasari 2. DEANDRA NAOMITHA ( Dibawah Umur )

2. ............................ (..............................) 3. HAIDAR RAJA MULYAWAN ( Dibawah Umur )
Ketua RW 002 Desa Sukasari 4. RIRIN NUR CAHYANI (................................. )

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhumah MARNAH BT MAUNG
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhumah MARNAH BT
MAUNG tempat tinggal yang terakhir Kp. Pasirandu RT.009/005 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru
Kabupaten Bekasi pada Tanggal 21 April 2019 telah meninggal dunia di Rumah Duka.

Dari Perkawinan Almarhumah MARNAH BT MAUNG dengan Suaminya yang bernama KIKI
SUGIANTO telah dikaruniai 4(Empat) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : DICKY DERMAWAN, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 12 Desember 1990, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Kp. Pasirandu RT.009/005 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 32162112129000003.
2. Nama : PREDY SAPUTRA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 09 April 1995, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Kp. Pasirandu RT.009/005 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216210904950002.
3. Nama : EVATRI OKTAFIANA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 10 Oktober 2001, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Kp. Pasirandu RT.009/005 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215010010006.
4. Nama : PEBBY MONICA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 16 Mei 2004, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Kp. Pasirandu RT.009/005 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215605040006.
5. Nama : KIKI SUGIANTO, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 15 Juli 1958, Warga Negara : Indonesia, Agama
: Islam, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Kp. Pasirandu RT.009/005 Desa Sukasari Kecamatan Serang
Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211507580004(Suami).

Demikian kami Istri dan ke-3 (Tiga) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhumah : MARNAH
BT MAUNG yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai
pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan
maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk
keperluan : BANK.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 07 Juli 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. DICKY DERMAWAN (................................. )

Ketua RT 009/005 Desa Sukasari 2. PREDY SAPUTRA (................................. )
2. ............................ (..............................) 3. EVATRI OKTAFIANA (................................. )
Ketua RW 005 Desa Sukasari 4. PEBBY MONICA ( Dibawah Umur )
5. KIKI SUGIANTO (................................. )
Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021
Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum IDRUS HASMI menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum IDRUS HASMI tempat tinggal yang
terakhir Perum Mega Regency Blok C-3 No.5 RT.011/007 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten
Bekasi pada Tanggal 19 Juni 2021 telah meninggal dunia di Rumah Duka.

Dari Perkawinan Almarhum IDRUS HASMI dengan Istrinya yang bernama ROHAYATI telah dikaruniai
1(Satu) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : ALDILLA INTAN MAHARANI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 14 Januari 2004, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega Regency Blok C-3
No.5 RT.011/007 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215401040001.
2. Nama : ROHAYATI, Tempat Tanggal Lahir : Tegal, 11 Desember 1972, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Perum Mega Regency Blok C-3 No.5
RT.011/007 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215112720003(Istri).

Demikian kami Istri dan ke-1 (Satu) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : IDRUS HASMI
yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat pernyataan ini
tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242
KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun
Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik
secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk keperluan : UNTUK
MENGURUS TABUNGAN KE BTN .

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 07 Juli 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. ALDILLA INTAN MAHARANI (................................. )

Ketua RT 011/007 Desa Sukasari 2. ROHAYATI (................................. )

2. ............................ (..............................)
Ketua RW 007 Desa Sukasari
Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021
Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum WIYONO menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum Almarhum WIYONO tempat tinggal yang
terakhir Perum Mega Regency Blok C-07 No.35 RT.011/010 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru
Kabupaten Bekasi pada Tanggal 30 Juni 2021 telah meninggal dunia di Rumah Sakit.

Dari Perkawinan Almarhum WIYONO dengan Istrinya yang bernama HARTINI telah dikaruniai 2(Dua)
Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : BELLA AYU PUSPITASARI, Tempat Tanggal Lahir : Sukoharjo, 31-05-1998, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega Regency Blok C-07
No.35 RT.011/010 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216217105980001.
2. Nama : ARIBAH NUR DIYANAH, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 18-04-2002, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Mega Regency Blok C-07 No.35
RT.011/010 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215804020001.
3. Nama : HARTINI, Tempat Tanggal Lahir : Solo, 17-07-1974, Warga Negara : Indonesia, Agama : Islam,
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Perum Mega Regency Blok C-07 No.35 RT.011/010
Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216215707740004(Istri).

Demikian kami Istri dan ke-2 (Dua) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : WIYONO
yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat pernyataan ini
tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242
KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun
Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik
secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk keperluan : BANK
DAN PERUSAHAAN .

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 26 Juli 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. BELLA AYU PUSPITASARI (................................. )

Ketua RT 011/010 Desa Sukasari 2. ARIBAH NUR DIYANAH (................................. )

2. ............................ (..............................) 3. HARTINI (..................................)
Ketua RW 010 Desa Sukasari

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum TAUFIQ menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum Almarhum TAUFIQ tempat tinggal yang
terakhir Perum Telaga Pasiraya Blok D10/19 RT.001/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten
Bekasi pada Tanggal 02 Oktober 2021 telah meninggal dunia di Rumah Sakit Siloam.

Dari Perkawinan Almarhum TAUFIQ dengan Istrinya yang bernama HETTI KUSMIRA telah dikaruniai
2(Dua) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : DESI FITRIA SAHRANI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 31-12-2000, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Perum Telaga Pasiraya Blok D10/19
RT.001/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216217112000002
2. Nama : SYAHRUL ARIEL FIQRY, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 19-11-2005, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Perum Telaga Pasiraya Blok D10/19
RT.001/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211911050001
3. Nama : HETTI KUSMIRA, Tempat Tanggal Lahir : Padang, 30-06-1977, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Perum Perum Telaga Pasiraya Blok D10/19
RT.001/011 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216217006770003 (istri)

Demikian kami Istri dan ke-2 (Dua) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : TAUFIQ yang
syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak
benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242 KUHP
ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun
Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik
secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk keperluan :
ASURANSI DAN BPJS PENSIUN.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 05 Oktober 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. HETTI KUSMIRA (..........................)

Materai
Ketua RT 001/011 Desa Sukasari 2. DESI FITRIA SAHRANI (..........................)
10.000
2. ............................ (..............................) 3. SYAHRUL ARIEL FIQRY (..........................)
Ketua RW 011 Desa Sukasari

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari
……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd
 SURAT PERNYATAAN WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhum A. SUKARTA, S.Pd, MM
menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhum Almarhum A.
SUKARTA, S.Pd, MM tempat tinggal yang terakhir Kp. Pasirandu RT.005/003 Desa Sukasari Kecamatan
Serang Baru Kabupaten Bekasi pada Tanggal 17 Oktober 2021 telah meninggal dunia di Rumah Duka.

Dari Perkawinan Almarhum A. SUKARTA, S.Pd, MM dengan Istrinya yang bernama KARYATI telah
dikaruniai 2(Dua) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : MULYANA TIRTA NUGRAHA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 12-05-1991, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Guru, Alamat : Kp. Pasirandu RT.005/003 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211205910011.
2. Nama : ALMA AULIA RAHMA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 17-11-1998, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Kp. Pasirandu RT.005/003 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214304710006.
3. Nama : KARYATI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 03-04-1971, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Kp. Pasirandu RT.005/003 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214304710006(Istri).

Demikian kami Istri dan ke-2 (Dua) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhum : A. SUKARTA,
S.Pd, MM yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai
pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan
maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk
keperluan : PENGURUSAN ADMINISTRASI ASURANSI KEMATIAN DAN PENSIUN TASPEN.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 21 Oktober 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. MULYANA TIRTA NUGRAHA (..........................)

Materai
10.000
Ketua RT 005/003 Desa Sukasari 2. ALMA AULIA RAHMA (..........................)
2. ............................ (..............................) 3. KARYATI (..........................)
Ketua RW 003 Desa Sukasari

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

 SURAT PERNYATAAN WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhumah SITI MASITOH menerangkan
dengan sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhumah SITI MASITOH tempat tinggal yang
terakhir Kp. Pasirandu RT.011/006 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi pada Tanggal
18 September 2021 telah meninggal dunia di Rumah Duka.

Dari Perkawinan Almarhumah SITI MASITOH dengan Suaminya yang bernama Almarhum BAKRI
(Meninggal dunia pada tanggal 24 September 2009 ) telah dikaruniai 6(Enam) Orang Anak yang kini masih
hidup :

1. Nama : SUSILAWATI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 15 Agustus 1975, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Kp. Nagrak RT.003/002 Desa Sukadami
Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi, NIK : 3216195508750001.
2. Nama : ANDRI FAUZI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 21 April 1977, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Perum KSB Grande 3 Blok H-19 No.1 RT.004/008
Desa Wibawamulya Kecamatan Cibarusah Kabupaten Bekasi, NIK : 3216212104770005.
3. Nama : WIDIASTUTI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 10 Mei 1982, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Perum Mutiara Bekasi Jaya Blok K-2 No.29 Desa
Sindangmulya Kecamatan Cibarusah Kabupaten Bekasi, NIK : 3216225005820011.
4. Nama : NINA AMALIA, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 09 September 1984, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Kp. Pasirandu RT.006/003 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214909840002.
5. Nama : FAHMI FAUZI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 22 Maret 1994, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Kp. Pasirandu RT.006/003 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216212203940003.
6. Nama : HELMI FAUZI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 30 April 1998, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa, Alamat : Kp. Pasirandu RT.011/006 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216213004980006.

Demikian kami ke-6 (Enam) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhumah : SITI MASITOH
yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat pernyataan ini
tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai pasal 242
KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan maupun
Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak manapun baik
secara hukum perdata maupun hukum pidana. Surat Pernyataan ini digunakan untuk keperluan :
PENGURUSAN ADMINISTRASI PEMBATALAN HAJI.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini saya buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.
Sukasari, 28 Oktober 2021
SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris

1. ............................ (..............................) 1. SUSILAWATI (..........................)

Ketua RT 011/006 Desa Sukasari 2. ANDRI FAUZI (..........................)
Mate
2. ............................ (..............................) 3. WIDIASTUTI (..........................)
rai
Ketua RW 006 Desa Sukasari 4. NINA AMALIA (..........................)
10.00
5. FAHMI FAUZI (..........................)
0
6. HELMI FAUZI (..........................)
Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021
Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

a. Ahliwaris nomor 1, Nama : SUSILAWATI, beralamat di : Kp. Nagrak RT.003/002 Desa Sukadami
Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi.

Nomor : ………………………….….. Nomor : ………………………….…..

Tanggal : …………………….……….. Tanggal : …………………….………..
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Cikarang Selatan Kepala Desa Sukadami

……….………………….…………. ……….………………….………….

b. Ahliwaris nomor 2, Nama : ANDRI FAUZI, beralamat di : Perum KSB Grande 3 Blok H-19 No.1
RT.004/008 Desa Wibawamulya Kecamatan Cibarusah Kabupaten Bekasi.

c. Ahliwaris nomor 3, Nama : WIDIASTUTI, beralamat di : Perum Mutiara Bekasi Jaya Blok K-2
No.29 Desa Sindangmulya Kecamatan Cibarusah Kabupaten Bekasi.

Nomor : ………………………….….. Nomor : ………………………….…..

Tanggal : …………………….……….. Tanggal : …………………….………..
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Kepala Desa Sindangmulya Kepala Desa Wibawamulya

……….………………….…………. ……….………………….………….

Nomor : ………………………….…..
Tanggal : …………………….………..
Tercatat di Buku Register
Camat Cibarusah

……….………………….………….
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini para Ahli Waris Almarhumah KARTINI menerangkan dengan
sebenarnya dan sanggup di angkat sumpah bahwa Almarhumah KARTINI tempat tinggal yang terakhir Kp.
Pasirandu RT.005/003 Desa Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi pada Tanggal
21 Oktober 2021 telah meninggal dunia di Rumah Duka.

Dari Perkawinan Almarhumah KARTINI dengan Suaminya yang bernama ROSID telah dikaruniai
4(Empat) Orang Anak yang kini masih hidup :

1. Nama : ROSIH, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 22 September 1975, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga, Alamat : Kp. Kebon Kopi RT.001/001 Desa Sukadami
Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi, NIK : 3216196209750002.
2. Nama : ROSADI, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 15 Januari 1982, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Wiraswasta, Alamat : Kp. Pasirandu RT.005/003 Desa Sukasari Kecamatan Serang
Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211501820004.
3. Nama : DEWI ROHANAH, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 13 April 1986, Warga Negara : Indonesia,
Agama : Islam, Pekerjaan : Karyawan Swasta, Alamat : Kp. Pasirandu RT.005/003 Desa Sukasari
Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216214304710006.
4. Nama : RAHMAT HIDAYAT, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 16 Agustus 1996, Warga Negara :
Indonesia, Agama : Islam, Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja, Alamat : Kp. Pasirandu RT.005/003 Desa
Sukasari Kecamatan Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211608960007.
5. Nama : ROSID, Tempat Tanggal Lahir : Bekasi, 27 September 1958, Warga Negara : Indonesia, Agama :
Islam, Pekerjaan : Buruh Harian Lepas, Alamat : Kp. Pasirandu RT.005/003 Desa Sukasari Kecamatan
Serang Baru Kabupaten Bekasi, NIK : 3216211610110077(Suami).

Demikian kami Suami dan ke-4 (Empat) orang anak Almarhum adalah ahli waris Almarhumah :
KARTINI yang syah dan Tidak Ada Ahli Waris Lain Selain Kami. Bahwa pabila dikemudian hari surat
pernyataan ini tidak benar, maka kami di anggap memberikan keterangan palsu kepada pemerintah. Sesuai
pasal 242 KUHP ayat 1, 2 dan 3 dan oleh sebab itu, kami bertanggung jawab serta bersedia di tindak sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku dan membebaskan pejabat pemerintah kecamatan
maupun Kepala Desa beserta para saksi dari segala tuntutan hukum yang mungkin timbul dari pihak
manapun baik secara hukum perdata maupun hukum pidana.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dalam keadaan sehat Jasmani dan Rohani serta
tanpa adanya paksaan atau bujukan dari pihak manapun.

Sukasari, 10 November 2021

SAKSI-SAKSI YANG MENGUATKAN Tanda tangan Ahli waris
0
10.00
1. ............................ (..............................) 1. ROSIH (..........................)
rai
Ketua RT 005/003 Desa Sukasari 2. ROSADI (..........................)
Mate
2. ............................ (..............................) 3. DEWI ROHANAH (..........................)
Ketua RW 003 Desa Sukasari 4. RAHMAT HIDAYAT (..........................)
5. ROSID (..........................)

Nomor : ………………………….….. Nomor : 594.4/ / /2021

Tanggal : …………………………….. Tanggal : …………………………….
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Serang Baru Kepala Desa Sukasari

……….………………….…………. MUHAMAD NURSOLEHUDIN, S. Pd

Ahliwaris nomor 1, Nama : ROSIH, beralamat di : Kp. Kebon Kopi RT.001/001 Desa
Sukadami Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi.

Nomor : ………………………….….. Nomor : ………………………….…..

Tanggal : …………………….……….. Tanggal : …………………….………..
Tercatat di Buku Register Tercatat di Buku Register
Camat Cikarang Selatan Kepala Desa Sukadami

……….………………….…………. ……….………………….………….