PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON

SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 1. R. YOGI PURWANTO : ……………………

2. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 3. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

1. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

2. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

2. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 4. R. YOGI PURWANTO : ……………………

5. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 6. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

3. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

4. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

3. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

4. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 7. R. YOGI PURWANTO : ……………………

8. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 9. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

5. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

6. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

5. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

6. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 10. R. YOGI PURWANTO : ……………………

11. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 12. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

7. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

8. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

7. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

8. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 13. R. YOGI PURWANTO : ……………………

14. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 15. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

9. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

10. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

9. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

10. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 16. R. YOGI PURWANTO : ……………………

17. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 18. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

11. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
12. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

11. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

12. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 19. R. YOGI PURWANTO : ……………………

20. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 21. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

13. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
14. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

13. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

14. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 22. R. YOGI PURWANTO : ……………………

23. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 24. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

15. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
16. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

15. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

16. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 25. R. YOGI PURWANTO : ……………………

26. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 27. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

17. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
18. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

17. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

18. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 28. R. YOGI PURWANTO : ……………………

29. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 30. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

19. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
20. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

19. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

20. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 31. R. YOGI PURWANTO : ……………………

32. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 33. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

21. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
22. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

21. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

22. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 34. R. YOGI PURWANTO : ……………………

35. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 36. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

23. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
24. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

23. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

24. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 37. R. YOGI PURWANTO : ……………………

38. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 39. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

25. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
26. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

25. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

26. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 40. R. YOGI PURWANTO : ……………………

41. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 42. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

27. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
28. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

27. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

28. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 43. R. YOGI PURWANTO : ……………………

44. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 45. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

29. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
30. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

29. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

30. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 46. R. YOGI PURWANTO : ……………………

47. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 48. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

31. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
32. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

31. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

32. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 49. R. YOGI PURWANTO : ……………………

50. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 51. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

33. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
34. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

33. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

34. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 52. R. YOGI PURWANTO : ……………………

53. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 54. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

35. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
36. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

35. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

36. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 55. R. YOGI PURWANTO : ……………………

56. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 57. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

37. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
38. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

37. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

38. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
 DESA ERETAN KULON

SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 58. R. YOGI PURWANTO : ……………………

59. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 60. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

39. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
40. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

39. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

40. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 61. R. YOGI PURWANTO : ……………………

62. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 63. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

41. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
42. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

41. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

42. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 64. R. YOGI PURWANTO : ……………………

65. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 66. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

43. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
44. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

43. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

44. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 67. R. YOGI PURWANTO : ……………………

68. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 69. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

45. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
46. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

45. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

46. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 70. R. YOGI PURWANTO : ……………………

71. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 72. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

47. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
48. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

47. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

48. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 73. R. YOGI PURWANTO : ……………………

74. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 75. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

49. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
50. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

49. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

50. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 76. R. YOGI PURWANTO : ……………………

77. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 78. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

51. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
52. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

51. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

52. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 79. R. YOGI PURWANTO : ……………………

80. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 81. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

53. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
54. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

53. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

54. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 82. R. YOGI PURWANTO : ……………………

83. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 84. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

55. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
56. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

55. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

56. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 85. R. YOGI PURWANTO : ……………………

86. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 87. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

57. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
58. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

57. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

58. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 88. R. YOGI PURWANTO : ……………………

89. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 90. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

59. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
60. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

59. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

60. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 91. R. YOGI PURWANTO : ……………………

92. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 93. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

61. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
62. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

61. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

62. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 94. R. YOGI PURWANTO : ……………………

95. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 96. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

63. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
64. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

63. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

64. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 97. R. YOGI PURWANTO : ……………………

98. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

…………………..
SAKSI II 99. SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

65. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
66. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

65. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

66. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 100. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 101.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
102.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

67. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
68. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

67. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

68. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 103. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 104.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
105.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

69. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
70. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

69. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

70. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 106. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 107.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
108.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

71. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
72. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

71. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

72. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 109. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 110.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
111.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

73. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
74. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

73. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

74. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 112. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 113.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
114.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

75. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
76. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

75. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

76. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
 DESA ERETAN KULON

SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 115. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 116.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
117.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

77. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
78. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

77. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

78. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 118. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 119.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
120.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

79. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
80. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

79. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

80. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 121. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 122.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
123.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

81. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
82. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

81. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

82. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 124. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 125.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
126.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

83. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
84. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

83. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

84. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 127. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 128.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
129.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

85. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
86. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

85. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

86. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 130. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 131.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
132.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

87. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
88. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

87. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

88. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 133. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 134.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
135.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

89. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
90. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

89. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

90. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 136. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 137.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
138.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

91. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
92. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

91. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

92. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 139. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 140.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
141.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

93. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
94. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

93. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

94. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 142. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 143.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
144.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

95. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
96. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

95. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

96. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 145. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 146.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
147.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

97. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
98. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

97. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

98. SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 148. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 149.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
150.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

99. SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
100. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

99. SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

100.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 151. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 152.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
153.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

101. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
102. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

101.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

102.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 154. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 155.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
156.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

103. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
104. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

103.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

104.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 157. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 158.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
159.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

105. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
106. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

105.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

106.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 160. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 161.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
162.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

107. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
108. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

107.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

108.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 163. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 164.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
165.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

109. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
110. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

109.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

110.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 166. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 167.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
168.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

111. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
112. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

111.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

112.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 169. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 170.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
171.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

113. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
114. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

113.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

114.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
 DESA ERETAN KULON

SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 172. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 173.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
174.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

115. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
116. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

115.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

116.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 175. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 176.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
177.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

117. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
118. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

117.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

118.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 178. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 179.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
180.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

119. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
120. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

119.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

120.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 181. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 182.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
183.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

121. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
122. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

121.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

122.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 184. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 185.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
186.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

123. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
124. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

123.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

124.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 187. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 188.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
189.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

125. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
126. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

125.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

126.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 190. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 191.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
192.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

127. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
128. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

127.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

128.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 193. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 194.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
195.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

129. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
130. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

129.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

130.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 196. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 197.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
198.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

131. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
132. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

131.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

132.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 199. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 200.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
201.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

133. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
134. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

133.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

134.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 202. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 203.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
204.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

135. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
136. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

135.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

136.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 205. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 206.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
207.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

137. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
138. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

137.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

138.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 208. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 209.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
210.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

139. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
140. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

139.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

140.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 211. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 212.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
213.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

141. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
142. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

141.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

142.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 214. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 215.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
216.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

143. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
144. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

143.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

144.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 217. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 218.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
219.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

145. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
146. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

145.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

146.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 220. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 221.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
222.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

147. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
148. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

147.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

148.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 223. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 224.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
225.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

149. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
150. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

149.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

150.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 226. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 227.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
228.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

151. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
152. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

151.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

152.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
 DESA ERETAN KULON

SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 229. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 230.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
231.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

153. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
154. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

153.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

154.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 232. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 233.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
234.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

155. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
156. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

155.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

156.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 235. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 236.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
237.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

157. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
158. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

157.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

158.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 238. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 239.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
240.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

159. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
160. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

159.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

160.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 241. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 242.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
243.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

161. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
162. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

161.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

162.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 244. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 245.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
246.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

163. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
164. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

163.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

164.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 247. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 248.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
249.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

165. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
166. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

165.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

166.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 250. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 251.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
252.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

167. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
168. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

167.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

168.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 253. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 254.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
255.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

169. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
170. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

169.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

170.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 256. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 257.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
258.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

171. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
172. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

171.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

172.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 259. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 260.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
261.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

173. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
174. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

173.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

174.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 262. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 263.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
264.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

175. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
176. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

175.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

176.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 265. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 266.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
267.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

177. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
178. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

177.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

178.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 268. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 269.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
270.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

179. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
180. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

179.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

180.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 271. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 272.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
273.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

181. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
182. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

181.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

182.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 274. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 275.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
276.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

183. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
184. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

183.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

184.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 277. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 278.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
279.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

185. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
186. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

185.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

186.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 280. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 281.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
282.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

187. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
188. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

187.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

188.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 283. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 284.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
285.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

189. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
190. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

189.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

190.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
 DESA ERETAN KULON

SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 286. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 287.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
288.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

191. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
192. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

191.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

192.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 289. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 290.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
291.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

193. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
194. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

193.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

194.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 292. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 293.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
294.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

195. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
196. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

195.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

196.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 295. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 296.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
297.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

197. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
198. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

197.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

198.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 298. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 299.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
300.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

199. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
200. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

199.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

200.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 301. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 302.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
303.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

201. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
202. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

201.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

202.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 304. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 305.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
306.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

203. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
204. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

203.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

204.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 307. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 308.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
309.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

205. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
206. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

205.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

206.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 310. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 311.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
312.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

207. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
208. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

207.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

208.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 313. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 314.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
315.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

209. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
210. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

209.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

210.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 316. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 317.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
318.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

211. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
212. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

211.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

212.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 319. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 320.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
321.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

213. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
214. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

213.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

214.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 322. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 323.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
324.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

215. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
216. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

215.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

216.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 325. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 326.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
327.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

217. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
218. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

217.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

218.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 328. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 329.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
330.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

219. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
220. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

219.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

220.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 331. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 332.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
333.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

221. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
222. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

221.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

222.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 334. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 335.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
336.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

223. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
224. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

223.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

224.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 337. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 338.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
339.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

225. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
226. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

225.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

226.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN KANDANGHAUR
DESA ERETAN KULON
 SURAT KEMATIAN
Nomor : ...................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Eretan Kulon, Kecamatan Kandanghaur
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :
Nama : TOKIM WINARYO
Tanggal Lahir : Indramayu, 15 – 12 – 1958
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Blok Desa RT.004 RW.003 Desa Eretan Kulon
Kecamatan Kandanghaur Kabupaten Indramayu

Telah meninggal dunia pada :

Hari : Kamis
Tgl/Bln/Thn : 24 Juni 2021
Di : Rumah
Disebabkan : Sakit

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Eretan Kulon, 03 Februari 2023

Kuwu Eretan Kulon

.........................................................
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami ahli waris dari Almarhumah
SAMIYATI. Menerangkan sebenarnya dan berani angkat sumpah bahwa Almarhumah
SAMIYATI. bertempat tinggal terakhir di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec.
Anjatan Kab. Indramayu , Almarhumah SAMIYATI. meninggal dunia pada hari Selasa, Tanggal
29 November 2022 di Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak Kec. Anjatan Kab. Indramayu .

Bahwa Almarhumah Ibu SAMIYATI. semasa hidupnya kawin sah dengan seorang Laki
– Laki bernama Bapak ROYA ( Almarhum ), dari hasil pernikahannya dikarunia 1 ( Satu )
orang anak dan mengangkat 2 ( dua ) orang anak yaitu :.

1 R. YOGI PURWANTO Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta

2 SEVI SEPTIYA RENNY SANI Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga
3 SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja
Kami ketiga orang tersebut diatas adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah
SAMIYATI, apabila dikemudian hari ada ahli waris lain yang mengaku sebagai ahli waris
Almarhumah SAMIYATI. itu tidak benar, kami ahli waris bertanggungjawab penuh apabila ada
tuntutan hak baik secara hukum maupun material tanpa melibatkan saksi dan pejabat lainnya.

Surat ini dipergunakan untuk mengurus administrasi Klaim Asuransi Kredit di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cilandak, 09 Desember 2022
Turut menyaksikan kebenarannya Tanda tangan / tapak jempol kiri, Ahli Waris
Ahli waris
Almarhumah SAMIYATI
SAKSI I 340. R. YOGI PURWANTO :
……………………

………………….. 341.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

SAKSI II
342.SIGIT GUNAWAN : ……………………

…………………..

Mengetahui Disahkan dan dibenarkan oleh :

CAMAT HAURGEULIS KUWU CILANDAK

…………………………………. SAKI TATA SUKMANA

 SURAT KUASA AHLI WARIS
Yang bertandatangan / tapak jempol kiri dibawah ini, kami

227. SEVI SEPTIYA RENNY Umur 33 Tahun, Mengurus Rumah Tangga

SANI
228. SIGIT GUNAWAN Umur 20 Tahun, Belum Bekerja

Dengan ini kami ahli waris sepakat memberi kuasa penuh untuk saudara :

------------------------------------------- R. YOGI PURWANTO -------------------------------------------

Umur 28 Tahun, Mengurus Wiraswasta bertempat tinggal di KP Cibitung RT.001 RW.004

Desa Padurenan Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi. Untuk mengurus dan menandatangani
surat-surat yang diperlukan untuk mengurus administrasi, Klaim Asuransi Kredit, atas nama
SAMIYATI, Nomor Pensiun 01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK
Mandiri Taspen KK Indramayu.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
dan rohani serta tidak ada paksaan dari pihak lain dan apabila dikemudian hari terjadi hal-hal
yang tidak diinginkan mengenai hal diatas tersebut maka menjadi tanggung jawab kami sebagai
ahli waris tanpa melibatkan saksi-saksi maupun pejabat, baik secara hukum maupun secara
materi.
Cilandak, 09 Desember 2022
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

227.SEVI SEPTIYA RENNY SANI : ……………………

228.SIGIT GUNAWAN : ……………………

R. YOGI PURWANTO

Disahkan dan dibenarkan oleh :

KUWU CILANDAK

SAKI TATA SUKMANA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Dengan ini saya menyatakan dan memohon Kepada Kepala BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu untuk tidak memotong angsuran Kredit lagi atas nama SAMIYATI, Nomor Pensiun
01009539600 dengan Nomor Rekening 2302803276521 di BANK Mandiri Taspen KK
Indramayu , dikarenakan meninggal dunia pada hari Selasa, 29 November 2022.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 SURAT KETERANGAN KRONOLOGIS KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : R. YOGI PURWANTO
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 23 – 11 – 1994
Status : Anak Kandung
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : KP Cibitung RT.001 RW.004 Desa Padurenan
Kecamatan Mustikajaya Kota Bekasi

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa

Nama : SAMIYATI
Tempat, Tgl. Lahir : Indramayu, 16 – 06 – 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Nomor Pensiun : 01009539600
Nomor Rekening : 2302803276521
Kantor Bayar : BANK Mandiri Taspen KK Indramayu
Alamat : Dusun Doger RT.012 RW.005 Desa Cilandak
Kecamatan Anjatan Kababupaten Indramayu

Kronologis kematian : Setiap bulannya saya bersilaturahim ke rumah ibu, Seperti biasanya Ibu
jualan di toko, disaat menjelang maghrib ibu mandi dan mengambil air wudhu untuk
melaksanakan ibadah sholat Maghrib, ibu terjatuh terpeleset dan tidak sadarkan diri, saya
berusaha berlari memanggil saudara saya dan tetangga untuk mengangkat Ibu dari kamar mandi
ke kamar, sesampainya di kamar ibu menghembuskan nafas terakhir pada hari Selasa Tanggal
29 November 2022 pukul 18.00 Wib.

Demikian surat keterangan Kronologis kematian ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan
seperlunya.
Cialndak, 09 desember 2022
Yang menerangkan

R. YOGI PURWANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN HAURHEULIS
DESA WANAKAYA
Jl. Jatimas II Blok 10 Wanakaya – Haurgeulis – Indramayu 45256

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Wanakaya, Kecamatan Haurgeulis
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : PERMANA
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 21 Mei 1965
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok 3 RT / RW 001 / 005 Desa Wanakaya
Kecamatan Haurgeulis Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : SAMOLA
Nama Ibu Kandung : NAYATI
Anak Ke : 1 ( Satu )

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Wanakaya, 06 Desember 2022

Kuwu Wanakaya

.........................................................
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RINA BT KARNIJAN
Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 12 – 08 - 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa SIGIT GUNAWAN adalah anak
kandung saya dari pernikahan dengan seorang laki – laki bernama ROYA.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan seperlunya.

Plawangan, 09 Desember 2022

Mengetahui Yang menerangkan
Kepala Desa Plawangan

.......................................... RINA BT KARNIJAN

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
KECAMATAN ANJATAN
DESA CILANDAK

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

Nomor : ……………………………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini Kuwu Desa Cilandak, Kecamatan Anjatan
Kabupaten Indramayu menerangkan bahwa :

Nama : SIGIT GUNAWAN

Tempat Tgl. Lahir : Indramayu, 06 – 02 – 2002
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Alamat : Blok Plawangan RT.004 RW.001 Desa Plawangan
Kecamatan Bongas Kabupaten Indramayu

Adalah anak dari :

Nama Ayah Kandung : ROYA
Nama Ibu Kandung : RINA

Demikian Surat Keterangan Kenal Lahir ini dibuat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cilandak, 09 Desember 2022

Kuwu Cilandak

SAKI TATA SUKMANA