Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TALAK 1

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:


Nama : DWI ISWANTORO
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 20 JUNI 1986
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cijambe Rt 01/07 Desa Bantargadung
Kec. Bantargadung Kab. Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai pihak kesatu (I)
Nama : ISTIANA IRIANI
Tempat Tgl Lahir : Sukabumi, 17 Januari 1990
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cikembar Rt 02/04 Desa Cikembar
Kec. Cikembar Kab. Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua (II)

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak I maupun Pihak II telah sepakat untuk
bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dan atau kedua belah pihak tidak lagi
memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga.

Demikian surat perceraian ini dibuat atas kerelaan hati kedua belah pihak tanpa paksaan
dari siapapun juga untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 01 Mei 2022


Pihak II Pihak I

ISTIANA IRIANI DWI ISWANTORO

Saksi-saksi

1. SETRIANA .....................nnnnnnnnn.......

2. ADE WAWAN ............................

Anda mungkin juga menyukai