SURAT KETERANGAN TALAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mira Candra
Tempat /Tgl lahir : Sambikarto ,20 – 06 – 1986
Umur :32 Tahun
Pekerjaan :Wiraswasta
Alamat : Dusun IV RT.020 RW.007 Desa Sambikarto Kec.Sekampung Lampung
Timur
Selanjutnya disebut Pihak Ke I
Nama : Dinda Puspita
Tempat /Tgl Lahir : Hargomulyo ,28 – 01 – 1991
Umur :28 Tahun
Pekerjaan :Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun IV RT.020 RW.007 Desa Sambikarto Kec.Sekampung Lampung
Timur
Selanjutnya di sebut Pihak Ke II
Orang tersebut diatas adalah Suami Istri yang tidak ada kecocokan lagi dalam rumah
tangga ,maka kedua belah pihak sepakat untuk Bercerai .
Sambil menunggu keputusan Pengadilan Agama ,apa bila masing masing pihak akan menikah
kedua pihak tidak akan saling menuntut dalam bentuk apapun
Demikian surat pernyataan ini kami tandatangani bersama dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani dan tidak ada paksaan dari pihak manapun juga ,dan dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya .
Sambikarto,20 Maret 2019
Yang Menyatakan
PIHAK KE I PIHAK KE II
Materai 6000

MIRA CANDRA DINDA PUSPITA

Saksi – saksi
1. Joko Rahayu (..........................)

2. Sugiyanto (..........................)