SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HUSNI
Tempat/Tgl. Lahir : Samarinda, 13 Januari 1989
Alamat : Jln. P. Antasari Gang 6 RT. 45 Kel. Air Putih Kec. Samarinda Ulu
Kota Samarinda
Pekerjaan : Wiraswasta
No KTP : 6472031301890002
Selanjutnya disebut PIHAK I ( PERTAMA).

Nama : WIDYA ASTUTI

Tempat/Tgl. Lahir : Samarinda, 29 November 1995
Alamat : Jalan Soekarno-Hatta RT. 17 Kel. Simpang Tiga Kec. Loa Janan Ilir
Kota Samarinda
Pekerjaan : Karyawan Swasta
No KTP : 6472026911950006
Selanjutnya disebut PIHAK II ( KEDUA).

Kami PIHAK PERTAMA menyatakan dengan ini menyerahkan rumah kami :

Alamat : Jalan Cipto Mangunkusumo Perum. Pinang Bahari Blok C. No. 03
Kelurahan : Sungai Keledang
Kecamatan : Samarinda Seberang
Yang disertai penyerahan sertifikat rumah hak dan tanggung jawabnya kepada PIHAK
KEDUA, yang selanjutnya agar dapat ditempati dengan sebaik-baiknya oleh PIHAK
KEDUA.
Surat penyerahan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani dan tanpa
adanya paksaan dari pihak siapa pun juga.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA,

Materai Rp.6000

(................................) (................................)

Saksi-saksi:

1. (................................)

2. (................................)