SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat :
Nomor KTP :

2. Nama :
Tempat/ Tgl Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor KTP :

Dengan ini Menyatakan dengan ini telah disetorkan seluruh modal ke dalam kas Perseroan
PT. xxxxxxxxxxxxx seluruh modal / kekayaan awal yang diambil dalam bentuk uang tunai sebesar
Rp. 100.000.000,- (seratus juta Rupiah) yang terpisah dari kekayaan pribadi pendiri yang diperoleh
secara sah dan halal bukan berasal dari Money Laundering.

Demikian surat pernyataan penyetoran modal / kekayaan awal ini kami buat dengan sebenar-benarnya
dengan akal sehat dan tanpa pemaksaan dari pihak manapun. Dan kami bertanggung jawab penuh atas
surat pernyataan ini.

BEKASI,
Yang Membuat Pernyataan

1. MATERAI 10.000

2.