Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat :
Nomor Handphone :
Email :
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya *)PPAT yang
telah melaksanakan tugas jabatan lebih dari 10 tahun / PPAT yang akan
mengajukan perpanjangan masa jabatan / PPAT yang akan mengajukan pindah
daerah kerja / PPAT yang menjadi anggota MPPW / PPAT yang menjadi anggota
MPPD dan/atau PPAT yang diusulkan menjadi anggota MPPD.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan
sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

*) Coret yang tidak perlu

Jakarta, 16 September 2019


Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp 6.000

()

Anda mungkin juga menyukai