SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………….
Tempat/Tgl. Lahir : ………….................
Pekerjaan : ……………………..
NIK : ……………………
Alamat : …………………….

Mengajukan pemindahan hak atas tanah : Sawah/Tanah Pertanian

Yang terletak di :
Jalan :………………………………
RT/RW : ………………………….
Desa : ………………………………
Kecamatan : …………………………..
Kabupaten : …………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa kami dengan pemindahan hak tersebut tidak menjadi pemegang hak atas
tanah yang melebihi ketentuan maksimum penguasaan tanah menurut ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
2. Bahwa kami dengan pemindahan hak atas tanah tersebut tidak menjadi
pemegang hak atas tanah yang Absentee (Guntai) menurut ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
3. Bahwa kami menyadari apabila pernyataan sebagaimana dimaksud pada point 1
dan 2 tersebut tidak benar maka tanah kelebihan atas tanah Absentee tersebut
menjadi tanah objek Landreform.
4. Bahwa kami bersedia menanggung semua akibat hukumnya, apabila pernyataan
tersebut di atas tidak benar.
5. Bahwa tanah tersebut tidak sedang disengketakan atau diagunkan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
dalam rangka pembuatan Akta Tanah.

Bandung,

CAMAT/PPAT KECAMATAN ................. Yang Membuat Pernyataan

………………………………

NIP : 19……………………..