SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : SAPRUDIN

No. KTP (NIK) : 3212062203930001

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 22-03-1993

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Blok Desa II RT.010 RW.005 Desa Bangodua

Kec. Bangodua Kab. Indramayu Kode Pos 45272

Dengan ini menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan seorang Perempuan/Laki-laki manapun juga,baik secara resmi tercatat pada
Kantor Urusan Agama atau tidak resmi,status saya sekarang Jejaka / Perawan / Duda Cerai
Talak / Duda Cerai Gugat / Duda Cerai Mati / Janda Cerai Talak / Janda Cerai Gugat / Janda
Cerai Mati. Berdasarkan Putusan Pengadilan Agama………………………

Nomor :………./Pdt.G/…………/………... Akta Cerai Nomor :………………………./………………

Tanggal :………………………........./ Surat Kematian (N6) dari Desa………….……………………

Nomor : 474.13/…………/Ds……….../………/……… Tanggal :……………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari siapapun, aapabila pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia untuk mempertanggung jawabkan sesuai hukum yang berlaku, tanpa
melibatkan aparat yang melegalisasinya

Bangodua, 10 Oktober 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000

SAPRUDIN

Saksi-saksi

1. (……….………………………….)

2. (……………….………………….)

Mengetahui,
Kuwu Desa Bangodua

AGUS SYAFRUDIN
 SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : PANJI SULISTYO

No. KTP (NIK) : 3212060505920005

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 05-05-1992

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Blok Pemengkang RT.005 RW.003 Desa Bangodua

Kec. Bangodua Kab. Indramayu Kode Pos 45272

Dengan ini menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan seorang Perempuan/Laki-laki manapun juga,baik secara resmi tercatat pada
Kantor Urusan Agama atau tidak resmi,status saya sekarang Jejaka / Perawan / Duda Cerai
Talak / Duda Cerai Gugat / Duda Cerai Mati / Janda Cerai Talak / Janda Cerai Gugat / Janda
Cerai Mati. Berdasarkan Putusan Pengadilan Agama………………………

Nomor :………./Pdt.G/…………/………... Akta Cerai Nomor :………………………./………………

Tanggal :………………………........./ Surat Kematian (N6) dari Desa………….……………………

Nomor : 474.13/…………/Ds……….../………/……… Tanggal :……………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari siapapun, aapabila pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia untuk mempertanggung jawabkan sesuai hukum yang berlaku, tanpa
melibatkan aparat yang melegalisasinya

Bangodua, 10 Oktober 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000

PANJI SULISTYO

Saksi-saksi

1. (……….………………………….)

2. (……………….………………….)

Mengetahui,
Kuwu Desa Bangodua

AGUS SYAFRUDIN
 SURAT PERNYATAAN NIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : SAPRUDIN

No. KTP (NIK) : 3212062203930001

Tempat, Tanggal Lahir : Indramayu, 22-03-1993

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Blok Desa II RT.010 RW.005 Desa Bangodua

Kec. Bangodua Kab. Indramayu Kode Pos 45272

Dengan ini menyatakan dengan sebernarnya bahwa saya sampai saat ini belum pernah
menikah dengan seorang Perempuan/Laki-laki manapun juga,baik secara resmi tercatat pada
Kantor Urusan Agama atau tidak resmi,status saya sekarang Jejaka / Perawan / Duda Cerai
Talak / Duda Cerai Gugat / Duda Cerai Mati / Janda Cerai Talak / Janda Cerai Gugat / Janda
Cerai Mati. Berdasarkan Putusan Pengadilan Agama………………………

Nomor :………./Pdt.G/…………/………... Akta Cerai Nomor :………………………./………………

Tanggal :………………………........./ Surat Kematian (N6) dari Desa………….……………………

Nomor : 474.13/…………/Ds……….../………/……… Tanggal :……………………………………..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani dan tidak ada paksaan dari siapapun, aapabila pernyataan ini tidak benar
maka saya bersedia untuk mempertanggung jawabkan sesuai hukum yang berlaku, tanpa
melibatkan aparat yang melegalisasinya

Bangodua, 10 Oktober 2022

Yang menyatakan,

Materai
Rp.10.000

SAPRUDIN

Saksi-saksi

1. (……….………………………….)

2. (……………….………………….)

Mengetahui,
Kuwu Desa Bangodua

AGUS SYAFRUDIN