Blanko Model N Baru 2020

LAMPIRAN III
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR : 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIJEUNGJING
Jalan Raya Ciamis-Banjar Nomor 627 Bojong-Cijeungjing Ciamis 46271
Tlp (0265)2751660 E-mail kua.cijeungjing1@gmail.com
Situs kua-cijeungjing.blogspot.com
FORMULIR PEMERIKSAAN WALI
Pada hari ini Jumat tanggal 1 Oktober 2021 telah dilakukan pemeriksaan wali nikah terhadap calon
pengantin wanita :
Nama : ADE LILI

NIK : 3207031512600001
Alamat : Dusun Handapherang RT 003 RW 016 Handapherang, Cijeungjing, Ciamis
Menetapkan bahwa wali Nikah atas nama tersebut adalah Nasab Anak / hakim
Nama : ENUR SUTIAWATI

NIK : 3207036307770001
Alamat : Dusun Bangusirna RT 001 RW 012 Sukamaju, Baregbeg, Ciamis
Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :

........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...
Calon Pengantin Wanita Yang memriksa
ENUR SUTIAWATI
.....................................
Saksi
DENI SUHARDANI, SE ENTIS

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN CIAMIS
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN CIJEUNGJING
Jalan Raya Ciamis-Banjar Nomor 627 Bojong-Cijeungjing Ciamis 46271
Tlp (0265)2751660 E-mail kua.cijeungjing1@gmail.com
Situs kua-cijeungjing.blogspot.com
IKRAR BERWAKIL WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap dan alias : .......................................................

Bin : .......................................................
Nomor Induk Kependudukan : .......................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................
Kewarganegaraan : .......................................................
Agama : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Hubungan Wali : .......................................................
Dari seorang perempuan :
Nama lengkap dan alias : .......................................................

Bin : .......................................................
Nomor Induk Kependudukan : .......................................................
Tempat dan tanggal lahir : .......................................................
Kewarganegaraan : .......................................................
Agama : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat : .......................................................
Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad Nikah, maka saya Iqrar dihadapan saksi saksi bahwa
“ saya berwakil wali kepada Penghulu / PPN Luar Negeri ...................*) atau seorang yang ditunjuk
bernama ................................. untuk menikahkan seorang perempuan yang namanya tersebut diatas
dengan seorang laki laki bernama ................................... Bin ................................... dengan Mas Kawin
sebagaimana disepakati oleh kedua belah pihak.
Demikian Iqrar Taukil Wali ini saya buat dengan sebenarnya dihadapan dua orang orang saksi yang
namanya tersebut di bawah ini.
Mengetahui ; ......................, ....................20 ..

Kepala KUA/Penghulu / PPN LN Yang berikrar
.....................................
......................................
FORMULIR PENDAFTARAN NIKAH
MODEL N 1
KANTOR DESA / KELURAHAN : Dewasari

KECAMATAN : Cijeungjing
KABUPATEN / KOTA : Ciamis
PENGANTAR NIKAH
Nomor : 474.2/51/2021
Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : ASEP RUSTANDI

2. Nomor Induk Kependudukan : 3205170704880001
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat tanggal lahir : Garut, 07-04-1988
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Perum Taman Dewasari Blok D.02 Dusun Desa Rt.005/009
Desa Dewasari Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis
9. Status pernikahan : Duda
a. Laki – laki : Jejaka / Duda
Atau beristri ke ...................
b. Perempuan : Perawan / Janda :
Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria :
Nama lengkap dan Alias : USUP SUPRIADI
Nomor Induk Kependudukan : 3205170303660003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat tanggal lahir : Garut, 03-03-1966
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Narongtong RT. 001/ RW. 006 Desa Mulyasari Kec.
Bayongbong
Dengan seorang wanita :

Nama lengkap dan Alias : IDA KURNIASIH
Nomor Induk Kependudukan : 32051745502720001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Garut, 05-02-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kp. Narongtong RT. 001/ RW. 006 Desa Mulyasari Kec.
Bayongbong
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya
Dewasari, 29 Oktober 2021

Kepala Desa
__________________________
FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH
MODEL N 2
Perihal : Permohonan Kehendak Nikah
Kepada yth,
Kepala KUA. Kecamatan / PPN Cijeungjing
Di Jalancagak
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak nikah untuk atas nama :
Calon Suami : DONI RANU WIJAYA

Calon Istri : WANTI NUR ISTIQOMAH
Hari/Tanggal/Jam : Minggu/ 8 Agustus 2021/ 08.00 Wib
Tempat Akad Nikah : KUA Cijeungjing.
Mas Kawin :-
Bersama ini kami sampaikan surat surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut
:
1. Surat Pengantar Nikan dari Desa / Kelurahan

2. Persetujuan Calon mempelai
3. Poto Kopi KTP
4. Poto kopi Akta Kelahiran
5. Poto kopi Kartu Keluarga
6. Pas Poto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru
7. Ijazah terakhir
8. Surat Keterangan Kesehatan
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Diterima Wassalaam,
Tanggal : .......................... Pemohon,
Yang menerima
Kepala KUA / PPN
WANTI NUR ISTIQOMAH

......................................
FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN ISBAT
MODEL N 3
Kepada yth,
Kepala KUA. Kecamatan / PPN
Di .............................................
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan Pecatatan pecatatan Isbat untuk atas
nama :
Calon Suami : ..................................................

Calon Istri : ..................................................
Tanggal Penetapan : ..................................................
Pengadilan Agama : ..................................................
Bersama ini kami sampaikan surat surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut
:
1. Putusan Isbat
2. Poto Kopi KTP
3. Poto kopi Kartu Keluarga
4. Pas Poto 2 x 3 = 3 lembar berlatar belakang biru
5. Ijazah terakhir
6. ................................................
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Diterima Wassalaam,
Tanggal : .......................... Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA / PPN
.....................................
......................................
PERSETUJUAN CALON PENGANTIN
MODEL N 4

A. Calon Suami :
2. Bin : Usup Supriadi
7. Agama : Islam
9. Alamat : Perum Taman Dewasari Blok D.02 Dusun Desa
Rt.005/009 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing
Kabupaten Ciamis
10. Calon Istri :

1. Nama lengkap : HANI MARYAM
2. Bin : Nunu Nurakbar (Alm)
4. Tempat dan tanggal lahir : Ciamis13-10-1986
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Jl. Kapten Harsono Sudiro No. 146 Rt.002/Rw.030
Desa Ciamis Kec. XCiamis
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa da
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Istri
ASEP RUSTANDI HANI MARYAM

SURAT IJIN ORANG TUA
MODEL N 5

A. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................
2. Bin : .......................................................
3. Nomor Induk Kependudukan : .......................................................
4. Tempat dan tanggal lahir : .......................................................
5. Kewarganegaraan : .......................................................
6. Agama : .......................................................
7. Pekerjaan : .......................................................
8. Alamat : .......................................................
.......................................................
B. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................

2. Bin : .......................................................
6. Agama : .......................................................
7. Pekerjaan : .......................................................
8. Alamat : .......................................................
.......................................................
Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

1. Nama lengkap dan alias : .......................................................
2. Bin : .......................................................
6. Agama : .......................................................
7. Pekerjaan : .......................................................
8. Alamat : .......................................................
.......................................................
Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : .......................................................
2. Bin : .......................................................
6. Agama : .......................................................
7. Pekerjaan : .......................................................
8. Alamat : .......................................................
.......................................................
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk di
gunakan seperlunya.
......................, ................. 20...

Ayah / Wali / Pengampu Ibu / Wali / Pengampu
...................................... .....................................
FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

MODEL N 6
KANTOR DESA / KELURAHAN : Pamalayan

KECAMATAN : Cijeungjing
KABUPATEN / KOTA : Ciamis
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / /Ds.
Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama : MAMAY MARYATI
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Tempat tanggal lahir : Tasikmalaya, 17-04-1977
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Dusun Desa, RT. 007 RW 002
Desa Pamalayan, Kec. Cijeungjing, Kab. Ciamis
Telah meninggal dunia pada tanggal : Minggu, 28-03-2021

Di : Rumah
Yang bersangkutan adalah suami istri*) dari
B. 1. Nama : DEDI SUPARYAN

3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat tanggal lahir : Ciamis, 05-05-1965
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
8. Alamat : Dusun Cidewa RT.007/002 Desa Pamalayan
Kecamatan Cijeungjing Kab.Ciamis.
Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya

Kepala Desa Dewasari
_______________________
 Coret yang tidak perlu
** Nama Lengkap
FORMULIR PENOLAKAN KEHENDAK NIKAH RUJUK
MODEL N 7
KANTOR URUSAN AGAMA

KECAMATAN : CIJEUNGJING
KABUPATEN / KOTA : CIAMIS
Nomor : 152/kua.10.07.03/Pw.01/V/2021 Cijeungjing, 06 Mei 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pemberitahuan kekurangan syarat /
Penolakan Perkawinan atau Rujuk *)
Kepada yth.
Calon Pengantin / Wali
DETI HENDRAYANI
Di Tempat
Dengan Hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

perkawinan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan bahwa permohonan pendaftaran
perkawinan atau rujuk saudara FIRMANSYAH dengan saudari DETI HENDRAYANI
Diberitahukan sebagai berikut :
 Perkawinan dapat dilaksanakan dengan melengkapi persyaratan
1. Dispensasi Kurang Umur Dari Pengadilan Agama
2. ..........................................................................
3. ..........................................................................
 Tidak dapat dilaksanakan ( ditolak ) karena tidak melengkapi persyaratan berupa :
1. Dispensasi Kurang Umur Dari Pengadilan Agama
2. ...........................................................................
3. ...........................................................................
Demikian agar menjadi maklum.
Wassalaam,
Kepala KUA / Penghulu /
PPN
SUTARDI
SURAT KETERANGAN WALI
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : DENI SUHARDANI, SE

Umur : 50 Tahun
Alamat : Dusun Cidewa RT. 001 RW. 014 Desa Dewasari
Kecamatan Cijeungjing Kab. Ciamis.
2. Nama : ENTIS
Umur : 50 Tahun
Alamat : Dusun Citapen RT. 003 RW. 001 Desa Kertasari
Kecamatan Ciamis Kab. Ciamis.
Menerangkan bahwa :
Nama : ADE LILI

Bin :
Umur : 61 Tahun
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Handapherang RT. 003 RW. 016 Desa Handapherang
Kecamatan Cijeungjing Kab. Ciamis
Sebagai Wali Nassab atas dasar Kewajiban, Tanggung Jawab, Izin dan Suka rela dan
tanpa paksaan dari pihak manapun hubungan sebagai Anak Perempuan yang akan
menikah dengan laki-laki :
Nama : DAYAT
Bin : Ma’sum
Umur : Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat : Dusun Desa RT. 004 RW. 010 Desa Dewasari
Kecamatan Cijeungjing Kabupaten Ciamis
Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan berani diangkat dimana perlu.
Tanda Tangan Wali: Tanda Tangan Saksi :
1. ……………………….
. ……………………….
2. ……………………….
Mengetahui
KEPALA DESA HANDAPHERNAG,
ABDURRAHMAN
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN CIJEUNGJING
DESA DEWASARI
Jalan M. Widjajasasmita Nomor 79 Telp. (0265) 775635
Email : desadewasari@gmail.com Wibsite : dewasari.desa.id
Nomor : 474.2/ /Ds-2021 Dewasari, 26 Oktober 2021

Sifat : -
Lampiran : -
Perihal : Pemeriksaan Catin
Kepada Yth.
Kepala UPTD Kesehatan
Puskesmas Cijeungjing/Handapherang
Assalamualaikum, Wr.Wb
Sehubungan akan dilaksankan pernikahan :
Catin Laki-laki
Nama : NANDANG SETIAWAN
Tempat/Tgl. Lahir : Jakarta, 01-05-1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : k. Lena;emo No 25 RT 001/005 Ds. Rawa Barat
Kecamatan Kebayoran Baru, JAKSEL
Dengan Catin Perempuan :

Nama : IIS ISNA NUSUITA
Tempat/Tgl. Lahir : Ciamis, 20-02-1989
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Kandanggajah RT 003/012 Ds Dewasari
Kecamatan Cijeungjing Kab. Ciamis
Maka dengan ini kami mohon untuk dilaksanakan pemeriksaan kesehatan dan
kehamilan atasnama catin tersebut diatas.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Wassalamualaikum, Wr. Wb.
Kepala Desa Dewasari,

NINDING BADRUL MUNIR
KETERANGAN WALI HAKIM

1. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
2. Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Kami berdua tersebut diatas menerangkan bahwa : Seorang perempuan

1. Nama :
Bin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Perempuan tersebut memnpunyai/tidak mempunyai wali
nasab/ ...................................................sebagai wali yang paling dekat tetapi wali : itu hilang
(mafqud)/ada di......................................................................./ghoib
masafatulqosri/...................................................)
Kami berdua dapat menerangkan demikian karena dengan perempuan tersebut
masih ......................................................................dan untuk kesaksian ini kami berdua berani
diangkat sumpah bilamana perlu.
Saksi-saksi :
1 2
(.......................................) (.......................................)
Dewasari, 19 Agustus 2021

Kepala Desa
Ninding Badrul Munir

SURAT PERNYATAAN STATUS
Nama : NURUL KHODIJAH

Tempat/Tgl lahir : Cirebon, 14-08-1997
Agama : Islam
Pekerjaan :-
No. KTP/NIK : 3207035408970001
Alamat : Dusun Citutut Rt.006/006 Desa Dewasari
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sampai dibuatnya Surat Pernyataan ini saya
benar belum pernah kawin/menikah dengan siapapun baik secara resmi maupun sirri.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar saya siap bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia dituntut sesuai
dengan hokum yang berlaku tanpa melibatkan pihak mamapun baik institusi maupun
perorangan.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pernikahan saya dengan
Seorang Laki-laki/Perempuan bernama YANTO ANDRIANTO bin/binti MAHMUDIN.
Yang Menyatakan,
Materai
10.000
NURUL KHODIJAH
Nama : DEDI SUPARYAN

Tempat/Tgl lahir : Ciamis, 05-05-1965
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP/NIK : 3207030505650005
Alamat : Dusun Desa Rt.007/002 Desa Pamalayan
perorangan.
Seorang Laki-laki/Perempuan bernama NANDANG SETIAWAN bin/binti SOEPARMAN
(Alm).
Yang Menyatakan,
Materai
10.000
IRMAN BARKAH

2. NIK : 3205170704880001
6. Agama : Islam
8. Alamat : Perum Taman Dewasari Blok D.02 Dusun Desa
Rt.005/009 Desa Dewasari Kec. Cijeungjing
Kabupaten Ciamis
pernah kawin/menikah secara resmi.
perorangan.
Seorang Laki-laki/Perempuan bernama Hani Maryam bin/binti Nunu Nurakbar (Alm).
Yang Menyatakan,
Materai
10.000
ASEP RUSTANDI
Nama : DEDI SUPARYAN

Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
No. KTP/NIK : 3207030505650005
Alamat : Dusun Desa Rt.007/002 Desa Pamalayan
pernah kawin/menikah secara resmi.
perorangan.
Seorang Laki-laki/Perempuan bernama HADIYATI bin/binti Moon (Alm).
Yang Menyatakan,
Materai
10.000
DEDI SUPARYAN
Nama : YENI YULIANI

Agama : Islam
Pekerjaan :-
No. KTP/NIK : 3207034507990005
Alamat : Dusun Bojongsari Rt. 009/003 Desa Dewasari
perorangan.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pernikahan saya
dengan Seorang Laki-laki/Perempuan bernama ABDUL YAMAN bin/binti HARIS.
Yang Menyatakan,
Materai
10.000
YENI YULIANI
Nama : FAUZIAH AWALIAH

Agama : Islam
Pekerjaan :-
No. KTP/NIK : 3207034710960002
Alamat : Dusun Desa Rt. 003/010 Desa Dewasari
perorangan.
Surat pernyataan ini saya buat sebagai salah satu persyaratan pernikahan saya
dengan Seorang Laki-laki/Perempuan bernama DYAN ANDRYANA SULAEMAN bin/binti
ATENG, SE.
Yang Menyatakan,
Materai
10.000
FAUZIYAH AWALIAH
PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS
KECAMATAN CIJEUNGJING
DESA DEWASARI
Jalan M. Widjajasasmita Nomor 79 Telp. (0265) 775635
Email : desadewasari@gmail.com Wibsite : dewasari.desa.id
PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : 474.2/45/-Ds/2021
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Dewasari Kecamatan Cijeungjing
Kabupaten Ciamis, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap dan Alias : IRMAN BARKAH

NIK : 320703140195003
Nomor KK : 3207033108070241
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
Tempat dan tanggal Lahir : Ciamis, 14-01-1995
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Tempat Tinggal : Dusun Bojongsari RT 005 RW 002 Desa Dewasari
Bin/Binti : ABBAS SAEPUL
Status : Jejaka
Keperluan : Mohon untuk numpang nikah di Dusun Cipaku Girang
RT 004 RW 004 Ds. Cipaku, Kec. Cipaku Kab. Ciamis
Keterangan lain : Orang tersebut di atas akan melaksanakan Pernikahan
dengan IRIN YULIANI
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.

Kepala Desa Dewasari,
NINDING BADRUL MUNIR

Blanko Model N Baru 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Blanko Model N Baru 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN III

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PEMERIKSAAN WALI

Nama : ADE LILI

Nama : ENUR SUTIAWATI

Adapun sebab wali hakim sebagai berikut :

Calon Pengantin Wanita Yang memriksa

DENI SUHARDANI, SE ENTIS

IKRAR BERWAKIL WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap dan alias : .......................................................

Dari seorang perempuan :

Nama lengkap dan alias : .......................................................

Mengetahui ; ......................, ....................20 ..

KANTOR DESA / KELURAHAN : Dewasari

Yang bertanda tangan dibawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ASEP RUSTANDI

Dengan seorang wanita :

Dewasari, 29 Oktober 2021

Perihal : Permohonan Kehendak Nikah

Calon Suami : DONI RANU WIJAYA

1. Surat Pengantar Nikan dari Desa / Kelurahan

WANTI NUR ISTIQOMAH

Calon Suami : ..................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

10. Calon Istri :

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Dewasari, 29 Oktober 2021

ASEP RUSTANDI HANI MARYAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

B. 1. Nama lengkap dan alias : .......................................................

Adalah ayah dan ibu kandung / wali / pengampu dari :

Memberikan ijin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

......................, ................. 20...

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

KANTOR DESA / KELURAHAN : Pamalayan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Telah meninggal dunia pada tanggal : Minggu, 28-03-2021

B. 1. Nama : DEDI SUPARYAN

Dewasari, 25 Oktober 2021

KANTOR URUSAN AGAMA

Nomor : 152/kua.10.07.03/Pw.01/V/2021 Cijeungjing, 06 Mei 2021

Dengan Hormat, setelah dilakukan pemeriksaan terhadap persyaratan pendaftaran

Demikian agar menjadi maklum.

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : DENI SUHARDANI, SE

Nama : ADE LILI

Tanda Tangan Wali: Tanda Tangan Saksi :

Nomor : 474.2/ /Ds-2021 Dewasari, 26 Oktober 2021

Dengan Catin Perempuan :

Kepala Desa Dewasari,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Kami berdua tersebut diatas menerangkan bahwa : Seorang perempuan

Dewasari, 19 Agustus 2021

Ninding Badrul Munir

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL KHODIJAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEDI SUPARYAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :