PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

KECAMATAN BANDUNG
DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : 141.1/019/Ds.2004/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pangawinan Kecamatan Bandung Kabupaten
Serang- Banten, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : SUMARNI
Tanggal Lahir/Umur : Serang, 05 Maret 1981
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Kp. Serut Masjid RT. 020 RW. 005 Desa. Pangawinan
Kec. Bandung Kab. Serang

Telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Selasa
Tanggal : 18 Januari 2023
Pukul : 17.00 WIB
Bertempat di : Rumah
.

Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama Lengkap : SITI FATIMAH
NIK : 3604345707870002
Tanggal Lahir/Umur : Serang, 17 Juli 1987
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Serut Mesjid RT. 020 RW. 005 Ds. Panagwinan
Kec. Bandung Kab. Serang

Hubungan pelapor dengan yang meninggal : ADIK KANDUNG

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG Pangawinan, 18 Januari 20232

KECAMATAN BANDUNG Kepala Desa Pangawinan
DESA PANGAWINAN Pekerjaan
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176
: PERAWAT
Jenis Kelamin : Perempuan
SURAT KETERANGAN KEMATIAN Agama : Islam
Nomor : 141.1/267/Ds.2004/VII/2021 Alamat : Kp. Pangawinan
RT. 001 RW. 001 Ds.MAS’UD
Pangawinan
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kec. Bandung
Pangawinan Kecamatan Bandung Kabupaten Kab. Serang
Serang-Banten, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ICEU Telah Meninggal Dunia pada :
RAHMAWATI Hari : Rabu
Tanggal Lahir/Umur : 05 November Tanggal : 28 Juli 2021
1979 Pukul : 09.00 Wib
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BANDUNG
DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176

Bertempat di : Rumah Sakit Pekerjaan : ..........................

..........................
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan Jenis Kelamin
pelapor : : ....................................................
Nama Lengkap : SARYANA Agama : ..........................
NIK : ..........................
3604342008750004 Alamat : ..........................
Tanggal Lahir/Umur : 20 Agustus ..............................................................................
1975 Kec. Bandung
Pekerjaan : Karyawan Kab. Serang
Alamat : Kp. Pangawinan
RT. 001 RW. 001 Ds. Pangawinan Telah Meninggal Dunia pada :
Kec. Bandung Hari
Kab. Serang : ....................................................
Tanggal
Hubungan pelapor dengan yang meninggal : : ....................................................
SAUDARA Pukul
: ....................................................
Demikian surat keterangan kematian ini dibuat Bertempat di
dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan : .....................................................
sebagaimana mestinya.
Surat Keterangan ini dibuat berdasarkan keterangan
Pangawi pelapor :
nan, Nama Lengkap
29 : ....................................................
Juli NIK
202 : ....................................................
1 Tanggal Lahir/Umur
Plt. : ....................................................
Kep Pekerjaan
ala : ....................................................
Des Alamat : ..........................
a ..............................................................................
Pan Kec. Bandung
gaw Kab. Serang
inan
Hubungan pelapor dengan yang
meninggal : ....................................................

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat

SANW dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
ANI sebagaimana mestinya.
NIP :
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BANDUNG
DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176
1968 0606 Serang, .
2009 0 6 1 .......
007 .......
.......
SURAT KETERANGAN KEMATIAN .......
Nomor : 141.1/.......... /Ds.2004/....... /2021 .......
.......
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Plt.
Pangawinan Kecamatan Bandung Kabupaten Kep
Serang-Banten, menerangkan bahwa : ala
Nama Lengkap Des
: .................................................... a
Tanggal Lahir/Umur Pan
: .................................................... gaw
inan
PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN BANDUNG
DESA PANGAWINAN
Jln. AMD KM.04 Ds. Pangawinan Kec.Bandung Serang 42176

SANW
ANI
NIP :
1968 0606
2009 0 6 1
007