PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

KECAMATAN KARANGGAYAM KECAMATAN KARANGGAYAM

DESA KAJORAN DESA KAJORAN
Alamat : Desa Kajoran Rt. 001 Rw. 006 Kode Pos 54365 Alamat : Desa Kajoran Rt. 001 Rw. 006 Kode Pos 54365

330521002 330521002

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

Nomor: 021 / 002 / I / 2024 Nomor:....... / 002 / ....... / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa Kajoran, Kecamatan Karanggayam, Yang bertanda tangan di bawah ini kami Desa Kajoran, Kecamatan Karanggayam,
Kabupaten Kebumen, menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Kabupaten Kebumen, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1 Nama : Siman 1 Nama :......................................................................

2 Tempat/Tanggal lahir : Kebumen, 22-03-1986 2 Tempat/Tanggal lahir :......................................................................
3 Kewarganegaraan,Agama : Indonesia / Islam 3 Kewarganegaraan,Agama :......................................................................
4 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas 4 Pekerjaan :......................................................................
5 Tempat tinggal : Dk Kemojing RT 02/01 Kajoran Karanggayam 5 Tempat tinggal :......................................................................
NIK 3305212203860002 NIK.................................................................
6 Surat bukti diri 6 Surat bukti diri
KK 3305212802120002 KK..................................................................
7 Keperluan : Pengantar Kehilangan KTP 7 Keperluan :......................................................................
8 Berlaku : 10 Januari 2024 S/d Selesai 8 Berlaku :......................................................................
9 Keterangan lain-lain : Orang Tersebut di atas adalah Benar-benar 9 Keterangan lain-lain : Orang Tersebut di atas adalah Benar-benar
Penduduk Desa kajoran dengan adat istiadat Penduduk Desa kajoran dengan adat istiadat
baik. baik.
Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nomor :…………………………………… Nomor :……………………………………

Tanggal : ………………………………….. Tanggal : …………………………………..

Kajoran, 10 Januari 2024 Kajoran, ...................

Mengetahui Mengetahui

Pemegang Surat Camat Karanggayam Kepala Desa Kajoran Pemegang Surat Camat Karanggayam Kepala Desa Kajoran

(.......................................) (.......................................) (.......................................) (.......................................) (.......................................) (.......................................)