BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)

KARYA LESTARI
DESA WANCI MEKAR KECAMATAN KOTABARU
Sekretariat : Jl. Mashudi 147 Desa Wancimekar – Kotabaru

BERITA ACARA
PENETAPAN KOORDINATOR BKM “ KARYA LESTARI”
DESA WANCIMEKAR KEC. KOTABARU KAB. KARAWANG

Pada hari ini ........................ Tanggal ............ Bulan ..................... Tahun Dua Ribu
........................., bertempat di .......................................... Telah dilakukan pemilihan dan
penetapan Koordinator BKM .......................................... Kecamatan ..........................................
Kabupaten Karawang, dengan ini menetapkan :
Nama : ........................................................
Alamat : ........................................................
Sebagai koordinator BKM Karya Lestari Desa Wancimekar Kecamatan Kotabaru Kabupaten
Karawang Provinsi Jawa Barat untuk masa bakti 3 (tiga) Tahun, dari Tahun .......... sampai
dengan tahun ..........
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Daftar Hadir
terlampir.
Wancimekar, ..........................................

Yang membuat,
1. tandatangan
...................................................................... .............................................
2. tandatangan
...................................................................... .............................................
3. tandatangan
...................................................................... .............................................
4. tandatangan
...................................................................... .............................................
5. tandatangan
...................................................................... .............................................
6. tandatangan
...................................................................... .............................................
7. tandatangan
...................................................................... .............................................
8. tandatangan
...................................................................... .............................................
9. tandatangan
...................................................................... .............................................

Mengetahui, Tim Fasilitator Kotaku Kec. Kotabaru

Kepala Desa Wancimekar

( Alih Miharja ) ( .................................................. )

 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)
KARYA LESTARI
DESA WANCI MEKAR KECAMATAN KOTABARU
Sekretariat : Jl. Mashudi 147 Desa Wancimekar – Kotabaru

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN / PEMBANGUNAN BKM
TINGKAT DESA

Berdasarkan hasil pemlihan BKM tingkat Desa dan rembug pemilihan Koordinator BKM yang
dilaksanakan pada hari Minggu tanggal 27 November 2016, yang dihadiri oleh peserta
sebanyak 35 orang, terdiri dari 23 laki-laki dan 12 perempuan menyepakati pengurus BKM
periode masa bakti 2017 – 2019, adalah sebagai berikut :

No Nama Alamat L/P Usia/Th Jabatan

1 Taryadi Dsn. Cariu Rt 04/10 L 37

2 Bibit Aryadi Dsn. Kalioyod Rt 02/03 L 48

3 Wahidin Dsn. Kalioyod Rt 03/03 L 49

4 Odi Suryadi Dsn. Cariu Rt 01/06 L 39

5 Mulyadi Dsn. Karajan Rt 01/01 L 37

6 Sukarma Dsn. Karajan Rt 02/01 L 32

7 M. Sadili Dsn. Karajan Rt 03/01 L 28

8 Amud Mulyana Dsn. Cariu Rt 01/06 L 51

9 Lisnawati Dsn. Kalioyod Rt 02/03 P

Atas Nama Masyarakat,

POKJA POKJA POKJA Perwakilan

Pembangunan BKM Pembahasan AD Pemantauan Partisipatif Peserta

( ................................. ) ( ................................. ) ( ................................. ) ( ................................. )

Mengetahui,
Kepala Tim Fasilitator
Desa Wancimekar Kecamatan Kotabaru – Karawang

( Alih Miharja ) ( Asep )

 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)
KARYA LESTARI
DESA WANCI MEKAR KECAMATAN KOTABARU
Sekretariat : Jl. Mashudi 147 Desa Wancimekar – Kotabaru

DAFTAR HADIR

Desa / Kelurahan : .................................................

BKM / LKM : .................................................
Kecamatan : .................................................
Kota / Kabupaten : .................................................
Kegiatan : .................................................

NO NAMA L/P JABATAN ALAMAT TANDATANGAN

 BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)
KARYA LESTARI
DESA WANCI MEKAR KECAMATAN KOTABARU
Sekretariat : Jl. Mashudi 147 Desa Wancimekar – Kotabaru

SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini pengurus BKM KARYA LESTARI Desa Wancimekar
Kecamatan Kotabaru Kabupaten Karawang

Untuk Selanjutnya disebut Pihak Pertama

Menguasakan Kepada

1. Nama : Taryadi, SE
Jabatan : Koordinator BKM
Alamat : Perum PMI 1 Blok C6/21 Kp. Cariu Desa Wancimekar Rt 04/10

2. Nama : Bibit Aryadi

Jabatan : Anggota BKM
Alamat : Kp. Kalioyod Rt 02/03 Desa Wancimekar

Selanjutnya disebut Pihak Kedua

Pihak Pertama dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya kepada pihak kedua untuk
pengurusan pembuatan Akta Notaris tentang Perubahan Anggaran Dasar BKM KARYA
LESTARI Desa Wancimekar. Untuk itu, penerima kuasa melakukan aktifitas yang berkaitan
sesuai dengan kuasa tersebut.

Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya.

Wancimekar, 03 Juni 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama

1. ( ............................... )
1. ( ............................... )

2 ( ............................... )

3 ( ............................... )
2. ( ............................... )

Mengetahui,
Fasilitator Kelurahan Tim 05
Kec. Kotabaru – Kab. Karawang
4 ( ............................... )
5 ( ............................... )
6 ( ............................... )

(Asep) 7 ( ............................... )
BADAN KESWADAYAAN MASYARAKAT (BKM)
KARYA LESTARI
DESA WANCI MEKAR KECAMATAN KOTABARU
Sekretariat : Jl. Mashudi 147 Desa Wancimekar – Kotabaru