BERITA ACARA PEMILIHAN ANGGOTA BKM

TINGKAT KELURAHAN KOTATANP AKU MUH

Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
OC :

Pada Hari (........) Tanggal (..........) telah diadakan Rembukwarga dalam rangka PEMILIHAN
Anggota Dewan Pimpinan Kolektif BKM (..................) Program KOTAKU, Acara Rembuk
Warga dilaksanakan di (....................) dan dihadiri oleh (........) orang, terdiri dari (...............)
orang utusan dari tingkat RT dan (..............) orang warga masyarakat lainnya (daftar hadir
terlampir).

Setelah dilakukan proses penghitungan suara secara terbuka (Hasil perhitungan suara
terlampir), diperoleh 13 (Tiga Belas) nama yang memiliki jumlah suara terbanyaj, yang
kemudian ditetaokan menajdi anggota Dewan Pimpinan Kolektif BKM (.............) Program
KOTAKU Kelurahan (............). Adapun nama-nama tersebut adalah sebagai berikut :

N Nama L/P Alamat Jumlah Suara

o.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
BERITA ACARA PEMILIHAN ANGGOTA BKM
TINGKAT KELURAHAN KOTATANP AKU MUH

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
semestinya.
............., ............................

Mengetahui,
Kepala Kelurahan/ Kepala Desa Panitia Pemilihan

(.................................) (........................................)

Mengetahui,
Fasilitator

(............................)

Saksi-Saksi :

1. Nama ( Tanda tangan )

BERITA ACARA PEMILIHAN ANGGOTA BKM
TINGKAT KELURAHAN KOTATANP AKU MUH

Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
OC :

Pada Hari (........) Tanggal (..........) telah diadakan Rembukwarga dalam rangka PEMILIHAN
Anggota Dewan Pimpinan Kolektif BKM (..................) Program KOTAKU, Acara Rembuk
Warga dilaksanakan di (....................) dan dihadiri oleh (........) orang, terdiri dari (...............)
orang utusan dari tingkat RT dan (..............) orang warga masyarakat lainnya (daftar hadir
terlampir).

Setelah dilakukan proses penghitungan suara secara terbuka (Hasil perhitungan suara
terlampir), maka didapatkan hasil bahwa koordinator BKM Program KOTAKU dengan nama
(...................) memperoleh jumlah suara terbanyak, yang kemudia ditetapkan menjadi
Koordinator BKM (..........) Program KOTAKU.

Dengan telah di tandatanganinya Berita Acara ini, maka yang bersangkutan telah secara resmi
mengemban amanah untuk mengkoordinasikan semua kegiatan yang dilaksanakan oleh Dewan
Pimpinan Kolektif BKM (...................) Kelurahan (.....................)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

...........,.............................
Fasilitator Kelurahan Pimpinan Pertemuan

(...................................) (......................................)

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa
BERITA ACARA PEMILIHAN ANGGOTA BKM
TINGKAT KELURAHAN KOTATANP AKU MUH

Saksi-Saksi :

1. Nama ( Tanda tangan )

BERITA ACARA PEMILIHAN ANGGOTA BKM
TINGKAT KELURAHAN KOTATANP AKU MUH

Lampiran
REKAPITULASI HASIL PERHITUNGAN SUARA
PEMILIHAN KOORDINATOR BKM (...........)

Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
No Nama L/P Jumlah Suara Keterangan
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah Suara yang Sah

Fasilitator Kelurahan Pimpinan Pertemuan

(...................................) (......................................)

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa