BERITA ACARA

Pelaksanaan Pemilihan Utusan BKM Tingkat Basis

DUSUN :
DESA : SEULALAH BARU
KECAMATAN : LANGSA LAMA
KOTA : LANGSA

Pada hari ini ................. tanggal ............... bulan ............... tahun ............. Jam ........
s/d jam ........ WIB bertempat di ................................................ telah dilaksanakan
Pemilihan BKM Tingkat Desa/Kelurahan yang dihadiri anggota masyarakat sebanyak
............ orang yang terdiri dari laki-laki ...................... orang dan
perempuan .................. orang.

Setelah proses Pemilihan BKM ditingkat Basis maka telah terpilih ........... orang
untuk perwakilan dari tingkat basis/dusun (Nama - nama terlampir).

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagai pegangan semua pihak.

Langsa, ............................ 2016

Yang menyatakan
Panitia Pelaksana

( ...................... ) ( ...................... )
Ketua Sekretaris

Mengetahui,
Kepala Dusun Fasilitator Kelurahan

( ...................... ) ( ...................... )
 DAFTAR NAMA PERWAKILAN BKM
TINGKAT BASIS DUSUN

DUSUN :
DESA : SEULALAH BARU
KECAMATAN : LANGSA LAMA
KOTA : LANGSA

N Pendidika Jumlah
Nama Usia Pekerjaan
o n Suara

Langsa, ............................ 2016

Mengetahui,
Panitia Pelaksana

( ........................ )
 BERITA ACARA

Pemilihan Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM)

Tingkat Desa/Kelurahan

DESA : SEULALAH BARU

KECAMATAN : LANGSA LAMA
KOTA : LANGSA

Pada hari ini ................. tanggal ............... bulan ............... tahun ............. Jam ........
s/d jam ........ WIB bertempat di ........................................... telah dilaksanakan
Pemilihan BKM Tingkat Desa/Kelurahan yang dihadiri anggota masyarakat sebanyak
............ orang yang terdiri dari laki-laki ...................... orang dan
perempuan .................. orang.

Setelah proses Pemilihan BKM ditingkat Desa /Kelurahan maka telah terpilih ...........
orang yang menjadi anggota BKM untuk periode .................. Sd .................. (Nama
nama terlampir).

Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagai pegangan semua pihak.

Langsa, ............................ 2016

Perwakilan Peserta Panitia Pelaksana

( .................. ( .................. ( .................... ( ...................... ( ......................

.) .) ) ) )

Mengetahui,
Kepala Desa/ Kelurahan Fasilitator Kelurahan

( ............................... ) ( ........................... )
 DAFTAR NAMA ANGGOTA BKM MITRA MANDIRI
PERIODE ................... S/D ....................

DESA : SEULALAH BARU

KECAMATAN : LANGSA LAMA
KOTA : LANGSA

N Pendidika Jumlah
Nama Usia Pekerjaan
o n Suara
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Langsa, ............................ 2016

PANITIA PELAKSANA

( ........................ )

Mengetahui,
Kepala Desa /
Kelurahan

( ............................... )