BERITA ACARA STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN (BASPK)

Pada hari ini Rabu tanggal Dua puluh lima November tahun Dua ribu lima belas,
bertempat di (Desa/Kel.) ..............., Kec. .................., Kab/Kota .................. Provinsi Jawa
Timur.

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................. (Ketua KSM)
Alamat : ................................................. (Lokasi Sanimas)
Jabatan : Ketuas KSM “.........................” (Nama KSM)

Menyatakan bahwa kegiatan pembangunan Sanimas telah dapat diselesaikan, dengan

status kemajuan fisik ............... %, dimana penyerapan dana telah mencapai 100% atau
Rp. 400.000.000,00 (empat ratus juta rupiah).

Berdasarkan status kemajuan fisik tersebut diatas, dikarenakan alasan teknis dan non
teknis sebagai berikut :
1. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
2. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................
3. .....................................................................................................................................
.........................................................................................................................

Rincian dari Kegiatan yang telah dilaksanakan sampai dengan ditandatanganinya BASPK,
sebagaimana tercantum dalam Berita Acara ini yaitu berupa Realisasi Kegiatan dan Biaya
dan foto dokumentasi infrastruktur terbangun hingga ditandatanganinya Berita Acara ini.

Laporan mengenai penyelesaian pekerjaan akan kami sampaikan setelah pekerjaan

selesai, sesuai dengan kesanggupan kami untuk menyelesaikan pekerjaan yang tertuang
dalam Surat Pernyataan Penyelesaian Kegiatan (SP2K).

Kab/Kota, ............................. 2015

Dibuat Oleh :

Tenaga Fasilitator Lapangan Ketua KSM

Teknik Pemberdayaan “(NAMA KSM)”

.............................. ............................ ............................................

Mengetahui :
Tim Teknis SKPD

................................