PEMERINTAH KABUPATEN [SAYA]

LOGO
KECAMATAN [SAYA]
DESA [SAYA]
Alamat : Jalan Saya

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama dibawah ini:

Nama : …………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………….
Jenis kelamin : …………………………………………………………………….
Tempat, Tgl. Lahir : …………………………………………………………………….
Warga Negara : …………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
Atas
Keperluan : …………………………………………………………………….
Keterangan : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….

Demikian keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya

Nglebur, …………………. 2022

Pemohon Kepala Desa

…………………………… ………………………….