PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HULU

KECAMATAN BATANG PERANAP

DESA SELUNAK
Jl. Kayu Batu Rt 002 Rw 001 Email. kantorselunak@gmail.com Kode pos. 29354

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Nomor : 841.3/..../kode desa/20...

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ARSEF
Jabatan : Kepala Desa Selunak Kecamatan Batang Peranap

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ...............................................
NIK : ..................................................
Jenis Kelamin : ..................................................
Alamat : Dusun ................ RT. 00 RW.00
Desa Selunak Kecamatan Batang Peranap

Telah meninggal dunia pada :

Hari : ..................................................
Tanggal : ..................................................
Di : ..................................................
Disebabkan : .................................................

Mempunyai Ahli Waris sebagai berikut :

Hubungan Tanggal Tempat

No Nama Ahli Waris Pekerjaan
Keluarga Lahir Tinggal

1. ....................... Istri/Suami ................. ............. Desa ........

2. ....................... Anak ................. ............. Desa ........
3. ....................... Anak ................. ............. Desa ........
4. dan seterusnya... Anak ................. ............. Desa ........

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

nama desa, ..... ........... 20.....

KEPALA DESA SELUNAK

ARSEF