PEMERINTAH KABUPATEN .............

logo
KECAMATAN ...............
DESA ..............
Kantor : .......................

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / 161 / 15.19.010 / 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa ......... Kecamatan ...........
Kabupaten ..........., menerangkan :

Nama : .................
Tempat / Tgl. Lahir : ...........
Jenis Kelamin : Perempuan
No. KTP / NIK : ...................
Agama : Islam
Pekerjaan : ...............
Alamat : ...............
Kec. .............. Kab. ................

Orang tersebut di atas telah berdomisili di Desa ......., Kecamatan Padangan ..........
Kab. ................ dan benar-benar telah mendirikan sebuah usaha Pengobatan Tradisional di
Desa .............. RT. 001 RW. 001 Kecamatan ........... Kabupaten ................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya.

.................., 6 Juli 2011

Yang bersangkutan Kepala Desa ...................

(...........................) (....................................)