PEMERINTAH KABUPATEN ..................

logo
KECAMATAN : ...............
DESA : .............
Kantor Desa : Jl. .....................

SURAT KETERANGAN
Nomor : 474/01/51.19.010/09

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa ........ Kecamatan ............
Kabupaten ............., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Nama : ......................
Tempat, Tanggal Lahir : ............
Pekerjaan : ...........
Agama : ..........
Alamat : ..............

2. Nama : .............
Tempat, Tanggal Lahir : .............
Pekerjaan : ............
Agama : ...............
Alamat : ................................

Kedua orang tersebut diatas adalah pasangan suami istri dan benar-benar telah pisah
ranjang sejak bulan September tahun 2008 (10 bulan) dan padanya kami adakan pembinaan
untuk kami rukunkan kembali tetapi ternyata keduanya tetap nekat untuk bersikeras
melaksanakan perceraian.
Demikian surat keterangan ini kami buat agar dapatnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

.............., 13 April 2009

Mengetahui
Camat .................. Kepala Desa

................................................................ .....................................
Pembina
NIP. ...................