PEMERINTAH KABUPATEN .................

KECAMATAN .................
DESA .................

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : / /XI/ 2023

Kepala Desa ................., Kecamatan ................. Kabupaten ................., dengan ini menerangkan
bahwa :

Nama : ……………
NIK : ……………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………..
Jenis Kelamin : ……………..
Agama : ……………..
Pekerjaan : ……………..
Stataus Perkawinan : ……………..
Alamat : Dusun …………… Desa .................
Kecamatan ................. Kabupaten ..................

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Desa ................. Kecamatan .................
Kabupaten ................., menurut sepengetahuan Kami benar ianya memiliki Usaha
……………………….. Sudah Berjalan ……. Tahun di Gampong .............. Kecamatan .................
Kabupaten ..................

Demikianlah surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Desa ................., ………………..2024

Kepala Desa .................

JAMALUDDIN