PEMERINTAH KABUPATEN .................

KECAMATAN .................
DESA .................
SURAT BALASAN IZIN MELAKSANAKAN PENELITIAN SKRIPSI
Nomor : / / /20…

................., …………..20
Kepada YTH

Dekan Fakultas Sains,

Teknologi Dan Ilmu Kesehatan
Di
Tempat

Kepala Desa ................. Kecamatan ................. Kabupaten ................. dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : …………………..
Nim : …………………..
Program Studi : …………………..

Telah Selesai Mengumpulkan Data-Data Di Desa Kami Dalam Rangka Penyusulnan Skripsi Yang
Berjudul :

“Hubungan Karakteristik Demografi Dengan Self Management Hipertensi Pada

Lansia Di Desa ................. Kecamatan ................. Kabupaten ……………”.

Demikian surat keterangan ini kami perbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlun

Desa ................., …………..20

Kepala Desa .................

…………………