FORM COVID 19

Nomor : 01/………………./2020
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Proposal Permohonan Bantuan Penanganan Covid-19

Kepada Yth.,
Kepala Departemen Komunikasi Bank Indonesia
Di Jakarta

Dengan Hormat,
Menanggapi pandemi Corona Virus Disease (Covid-19), yang telah membawa dampak
pada kehidupan masyarakat, khususnya di Kabupaten/Kota .............................., bersama ini
kami mengajukan permohonan bantuan penanganan Covid-19, berupa sarana/prasarana
penunjang kesehatan dan sembako, yang akan kami salurkan kepada masyarakat, sebanyak
.............................. orang/KK di Kabupaten/Kota ...............................
Besar harapan kami agar Bank Indonesia dapat berpartisipasi dalam kegiatan tersebut,
guna membantu masyarakat.di Kabupaten/Kota ............................... Sebagai bahan
pertimbangan Bapak/Ibu, kami turut melampirkan proposal permohonan bantuan penanganan
Covid-19 di Provinsi ...............................
Demikian, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih

.............................., .............................. 2020

Ketua, Sekretaris,

(tanda tangan & stempel Lembaga) (tanda tangan)

(..............................) (..............................)
PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PENANGANAN COVID-
19 DI DESA/KELURAHAN .............................., KABUPATEN/KOTA
.............................. PROVINSI ..............................

Lembaga/Yayasan/ Kelompok .............................. Jl. ..............................

No. .........., RT .........., RW .........., Desa/Kelurahan ..............................,
Kecamatan .............................., Kabupaten/Kota .............................., Provinsi
..............................

Provinsi .............................., .............................. 2020

 PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN PENANGANAN COVID-19
DI DESA/KELURAHAN .............................., KECAMATAN ..............................
KABUPATEN/KOTA .............................. PROVINSI ..............................

A. Latar Belakang Kegiatan

Saat ini, dunia tengah dilanda pandemi Corona Virus Disease (Covid-19). Penyakit yang
disebabkan oleh virus korona dimaksud pertama kali menyerang Cina, kemudian dengan

cepat menjalar ke negara-negara lain di dunia, termasuk Indonesia. Hingga tanggal

.............................. 2020, telah tercatat .......... provinsi yang telah melaporkan kasus
positif Covid-19 termasuk Provinsi .............................. Khusus di Provinsi
.............................. , telah tercatat .......... kabupaten/kota yang telah melaporkan kasus
positif Covid-19, dengan jumlah kasus terkontaminasi sebanyak .......... orang dan jumlah
kematian .......... orang (jika ada). Selain itu, di Provinsi .............................. , juga terdapat
.......... orang pasien dalam pengawasan (PDP) dan .......... orang dalam pemantauan
(ODP). Saat ini, Pemerintah Daerah Provinsi .............................. telah menetapkan ..........
rumah sakit rujukan terkait Covid-19.
Dampak yang ditimbulkan oleh Covid-19 cukup kuat terhadap kehidupan masyarakat di
Provinsi .............................., khususnya di Kabupaten/Kota ..............................,
diantaranya:
1. Terjadi kelangkaan sarana/prasarana penunjang kesehatan untuk masyarakat,
seperti masker, hand-sanitizer, sabun antiseptik, disinfektan, dan multi-vitamin.
Kelangkaan dimaksud berpotensi mengakibatkan masyarakat rentan tertular/
menularkan Covid-19 kepada masyarakat lainnya.
2. Terjadi kesulitan pemenuhan kebutuhan dasar, terutama pangan, bagi masyarakat
ekonomi menengah ke bawah. Kesulitan dimaksud berpotensi mengakibatkan
lemahnya imunitas masyarakat, sehingga upaya pencegahan Covid-19 tidak dapat
dilakukan secara optimal.
Terkait dengan hal tersebut, kami dari Lembaga/Yayasan/Kelompok ..............................
tergerak untuk membantu penanganan Covid-19 melalui pelaksanaan kegiatan tanggap
darurat Covid-19.

B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

1.Membantu pencegahan penyebaran Covid-19, terutama di kalangan masyarakat.
 2. Membantu penanganan Covid-19, terutama terkait penyediaan sarana/prasarana
penunjang kesehatan bagi masyarakat umum, seperti masker, hand-sanitizer,
sabun antiseptik, disinfektan, dan multi-vitamin.
3. Membantu pemenuhan kebutuhan dasar bagi masyarakat, terutama di
Kabupaten/Kota …………….melalui pemberian sembako, seperti beras, mie
instan, gula pasir, telur, minyak goreng, susu full cream, dan lain-lain.

C. Lokasi Kegiatan
Kegiatan ini akan dilaksanakan di Kabupaten/Kota .............................., khususnya di
Desa/Kelurahan .............................. Kecamatan ...............................

D. Profil Lembaga
Nama Lembaga : Lembaga/Yayasan/ Kelompok ..............................
Pendirian : No. .......... dikeluarkan oleh ..............................
Alamat : Jl. .............................. No. .......... , RT .......... , RW .......... ,
: Desa/Kelurahan ......................... , Kecamatan ......................... ,
: Kabupaten/Kota ......................... , Provinsi .........................
Kontak : ..............................
Ketua : ..............................
Sekretaris : ..............................
Bendahara : ..............................
Kepengurusan : Terlampir

E. Kelompok Sasaran
Bantuan akan diberikan kepada kelompok masyarakat di Desa/Kelurahan
.............................. Kecamatan .............................., yang berjumlah.......... orang/KK.

F. Kebutuhan
Kebutuhan kegiatan adalah sebagai berikut:
1. Sarana/prasarana penunjang kesehatan, berupa masker, hand-sanitizer, sabun
antiseptik, disinfektan, dan multi-vitamin.
2. Sembako, berupa beras, mie instan, gula pasir, telur, minyak goreng, susu full
cream, dan lain-lain.
G. Rincian Anggaran dan Biaya
Rincian Anggaran dan Biaya (RAB) kegiatan ini adalah Rp ..............................
(.............................. Rupiah), dengan rincian sebagaimana terlampir.

H. Sumber Dana Dari Pihak Lain

Sumber dana kegiatan ini berasal dari sumbangan anggota, Bank Indonesia dan donatur
lainnya, seperti ...............................

I. PIC Contact :
1..............................., HP/WA No. ..............................
2..............................., HP/WA No. ..............................

J. Rekening Penerimaan Bantuan

Dalam hal bantuan disampaikan dalam bentuk dana, mohon kiranya dapat disampaikan
dengan cara transfer kepada:
Nama Bank : ..............................
Cabang : ..............................
Nomor Rekening : ..............................
Atas Nama : ..............................

K. Penutup
Demikian proposal permohonan bantuan penanganan Covid-19 di Provinsi
.............................. ini kami buat. Besar harapan kami bahwa Bank Indonesia dapat
berpartisipasi dalam pelaksanaan kegiatan ini. Atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan
terima kasih.

……………….., ……………………… 2020

Ketua, Sekretaris,

(tanda tangan & stempel Lembaga) (tanda tangan)

(..............................). (..............................)
Lampiran 01

Susunan Pengurus Lembaga/Yayasan/Kelompok……………….

Ketua : ..............................
Sekretaris : ..............................
Bendahara : ..............................
Seksi I : 1. ..............................
: 2. ..............................
: 3. ..............................
Seksi II : 1. ..............................
: 2. ..............................
: 3. ..............................
Seksi III : 1. ..............................
: 2. ..............................
: 3. ..............................
Seksi IV : 1. ..............................
: 2. ..............................
: 3. ..............................

.............................. , .............................. 2020

Ketua, Sekretaris,

(tanda tangan & stempel Lembaga) (tanda tangan)

(.............................. ) (..............................)
Lampiran 02

Contoh Rencana Anggaran dan Biaya

Bantuan Penanganan Covid-19 di Provinsi ..............................

Jenis Barang Jumlah Satuan Harga Total

Sarana Kesehatan
Masker non medis ..... pcs Rp ..... .....Rp
Hand sanitizer ..... liter Rp ..... .....Rp
Sabun antiseptik ..... liter Rp ..... .....Rp
Vitamin ..... botol (..... tablet) Rp ..... .....Rp
Total .....Rp
Sembako
Beras ..... kg Rp ..... .....Rp
Mie instan ..... dus (40 pack) Rp ..... .....Rp
Gula pasir ..... kg Rp ..... .....Rp
Telur ..... kg Rp ..... .....Rp
Susu full cream (800 gr) ..... Kaleng/Kotak Rp ..... .....Rp
Total .....Rp
Total bantuan per orang Rp .....
Total kebutuhan ( .......... orang penerima manfaat) Rp .....