Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN .........................

LOG
KECAMATAN .................................
O DESA ....................
Jln. ......................

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN


Nomor : ........./DS-APA/VIII/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa................. menerangkan bahwa:


Nama : ..............................................
Tempat, Tanggal Lahir : ..............................................
Jenis Kelamin : ..............................................
Agama : ..............................................
Alamat : ..............................................
Adalah anak dari:
Nama Ayah Kandung : ..............................................
Ibu Kandung : ..............................................
Anak Ke : ..............................................

Demikian surat keterangan kelahiran ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Desa, 31 Agustus 2023


Kepala Desa

(.......................................)

Anda mungkin juga menyukai