PEMERINTAH KABUPATEN .........................

LOG KECAMATAN .................................

O DESA ....................
Jln. ......................

SURAT KETERANGAN BERDOMISILI

Nomor: ....../SKB/DS-APA/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................
Jabatan : Kepala Desa
Alamat : ................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ................................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................................
NIK : ................................................
Agama : ................................................
Jenis Kelamin : ................................................
Warga Negara : ................................................
Pekerjaan :-
Alamat : ................................................

Berdasarkan pengamatan kami, yang bersangkutan benar-benar adalah

penduduk Desa ................ Kecamatan ................. Kabupaten ....................
dan Berdomisili tetap di Desa.................

Demikian Surat Keterangan Berdomisili ini dibuat untuk menjadi pegangan

dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Nama Desa, 31 Agustus 2023

Kepala Desa

(.......................................)