KOP SURAT

IZIN PEMANFAATAN/PENGGUNAAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ..........................................................
Jabatan : Kepala Desa Makasari
Alamat : ..........................................................
..........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami selaku pemilik tanah sertipikat:
Nomor : ..........................................................
Luas : ..........................................................
Terletak di Dusun : ..........................................................
Desa : ..........................................................
Kecamatan : ..........................................................
Kabupaten : ..........................................................
Nama Pemilik Tanah : ..........................................................
Status Penggunaan Tanah: ..........................................................

Bahwa tanah tersebut tidak dalam status sengketa dengan pihak lain,baik kepemilikannya
maupun batas-batasnya. Selanjutnya kami menyetujui dan mengizinkan pemanfaatan lahan
tersebut di atas untuk dibangun/didirikan gedung SMAN 1 Kalapanunggal.
Demikian surat ini kami buat agar yang berkepentingan mengetahui dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Kalapanunggal, ............... 2023
Pemilik Lahan

( ....................................... )