Pemerintah Kabupaten / Kotamadya..................

Kecamatan ...........................................................

Desa / Kelurahan .................................................

Surat Keterangan

Nomor :........................................

Kami yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa / Lurah*)..........................

Kecamatan ........................ Kabupaten/Kotamadya*)........................, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama :....................................................... ..................................

Umur :...................... tahun, agama Islam.

Pekerjaan :.........................................................................................

Tempat kediaman di :.........................................................................................

Adalah Suami/Isteri*) sah dari:

Nama :.........................................................................................

Umur :...................... tahun, agama Islam.

Pekerjaan :.........................................................................................

Tempat kediaman di :.........................................................................................

Telah pergi meninggalkan suaminya/isterinya*) tanpa ijin Desa/Kelurahan*) dan

keluarganya sejak bulan .................................. tahun ............................... hingga sekarang
tidak pernah pulang, tidak ada kabar beritanya, dan tidak diketahui alamatnya dengan
jelas di wilayah Republik Indonesia.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................................................

Kepala Desa/Lurah .................................

(................................................................)