PEMERINTAH DAERAH

Kodya/Kabupaten :…………………………………....................................……………
Kecamatan :…………………………………....................................……………
Desa/Kelurahan :…………………………………....................................……………

SURAT KETERANGAN
Nomor:……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa/Kelurahan…………………………………

Kecamatan…………………….……… Kabupaten.............................................menerangkan
dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ………………………………..............................……………..………………..

Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………..............................……………..………………..

Warga Negara : WNI/WNA *)

Status Perkawinan : Belum kawin/sudah kawin/duda *)

Orang Tua/ Wali : ………………………………..............................……………..………………..

Perkerjaan : ……………………………… Umur..............tahun

Alamat : …………………………………..............................…………..………………..

: ………………………………..............................……………..………………..

Benar-benar penduduk desa/kelurahan kami yang berkelakuan baik dan sedang

tidak terlibat tindak pidana.

Nama tersebut di atas bermaksud melanjutkan belajar atau mengaji di Pondok

Pesantren Sidogiri Pasuruan Jawa Timur dalam waktu yang tidak terbatas.

Anak tersebut masih tetap tercatat/menjadi penduduk desa/kelurahan kami.

Surat keterangan ini kami buat untuk memenuhi persyaratan pendaftaran
santri/murid di Pondok Pesantren Sidogiri Pasuruan.

………………, ……………………….…..

Kepala Desa/Lurah

…………...........………………………………..

*) Coret yang tidak perlu