PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

KECAMATAN…………
KELURAHAN/DESA
RUKUN TETANGGA (RT) RUKUN WARGA (RW)

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………
Alamat Rumah : ……………………………………………….
Jabatan : Ketua RT ……./RW …. Kelurahan/Desa /Negeri ……………
Kecamatan …………………………..
Kabupaten/Kota ……………………………….

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ;

Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………
Ayah : …………………………………
Ibu : ………………………………..
Pekerjaan Orang Tua :
Ayah : …………………………………
Ibu : ………………………………..
Penghasilan per bulan :
Ayah : …………………………………
Ibu : ………………………………..
Alamat : ……………………….
Nomor Telpon : ………………………..

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari :

Nama Mahasiswa : …………………………………….
NIM : ……………………………………..
Program Studi : ……………………………………..
Jurusan : …………………………………….

Bahwa Orang Tua/Wali dari mahassiwa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga dan saat ini
sedang mengalami kesulitan ekonomi dikarenakan ………………………………………………..........
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan Surat Keterangan ini, saya bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan hukum atau perundang-undangan yang berlaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia.

…………………………..
Mengesahkan Lurah/Kepala Desa/Raja
Ketua Rukun Tetangga

Meterai Rp. 60000

…………………………………….. …………………………..