LOGO PEMERINTAH KABUPATEN .................

KECAMATAN .................
DESA .................
Jl. .............. Desa ................., Kec. ................., Kab. ................., Provinsi ............ Kode POS .................

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : ........ / ....... / ...............

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .......................................
Jabatan : Kepala Desa .................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...................................
Tempat/Tgl. Lahir : ...................................
Jenis Kelamin : ...................................
Agama : ...................................
Status Perkawinan : ...................................
Pekerjaan : ...................................
Alamat : ................., Desa ................., Kec. ................., Kab. .................

sesuai dengan keterangan nama tersebut di atas dan berdasarkan pengamatan kami,
bahwa benar yang bersangkutan berdomisili di Dusun .................., Desa .................,
Kecamatan ................., Kabupaten .................. terhitung sejak tanggal ............................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

................., ...............................

Kepala Desa .................,

....................................