Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ......................

KECAMATAN .......................
DESA .................
Kantor : Jl. .............................

SURAT KETERANGAN PINDAH KAWIN


No.

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama Lengkap : ......................


Tempat / Tanggal Lahir : ........................
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Cerai Hidup
Alamat Lama : Desa ...................... RT.17 RW.04
Kecamatan .............. Kabupaten .............

Pindah ke : Dusun : ...................


Desa : .................
Kecamatan : .................
Kabupaten : .................
Propinsi : ..............................

Alasan Pindah : Pindah Kawin

Demikian Surat Keterangan Pindah Kawin ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

...................., 07 Juni 2011

Kepala Desa .................

..................................

Anda mungkin juga menyukai