Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN PETARUKAN
DESA PETARUKAN

SURAT KETERANGAN WALI NASAB


NOMOR : / / /20

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Petarukan Kecamatan Petarukan Kabupaten
Pemalang menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................................
Bin : ............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Adalah Ayah/Kakeh/Adik/Paman/Keponakan dari seorang Calon Mempelai Wanita yang


sudah Aqil Baligh :

Nama : ............................................................................
Bin : ............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................

Surat keterangan ini dibuat untuk persyaratan menjadi wali nikah.


Demikian untuk menjadikan priksa dan digunakan sebagaimana mestinya.

Petarukan,...........................................
Kepala Desa/Lurah

Anda mungkin juga menyukai