KECAMATAN PETARUKAN
DESA PETARUKAN
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Petarukan Kecamatan Petarukan Kabupaten
Pemalang menerangkan bahwa :
Nama : ............................................................................
Bin : ............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Nama : ............................................................................
Bin : ............................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................
Agama : Islam
Pekerjaan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Petarukan,...........................................
Kepala Desa/Lurah