Pada Hari ini Selasa Tanggal Rabu Dua Puluh Tiga Bulan Desember Tahun Dua Ribu
Dua Puluh (23-12-2020). Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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2. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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3. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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4. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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5. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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6. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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7. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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8. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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9. Nama : ..................................................................................
Nomor KTP : ..................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................
Agama : ..................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................
Alamat : ..................................................................................
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Nama : BADRI
Nomor KTP : 3602121212570002
Lahir : Lebak, 12-12-1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Sajira Barat RT 02 RW 03 Desa Sajira Kec.Sajira
Kabupaten Lebak Provinsi Banten
Nama : ISKANDAR
Nomor KTP : 3602141706600003
Lahir : Lebak, 09-08-1964
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cipancur RT 02 RW 05 Desa Pasir Tanjung Kec.
Rangkasbitung Kabupaten Lebak Provinsi Banten.
Untuk selanjutnya disebut pihak Kedua
Bahwa pihak Pertama bersepakat untuk memberikan jasa kepada pihak Kedua yang
telah mengurus masalah climer dan atau sengketa kepemilikan hak lahan antara
pihak Pertama dengan PTPN VIII hingga diterimanya hak ganti rugi lahan oleh pihak
Pertama, yang telah dititipkan pihak Balai Besar Wilayah Sungai Ciujung Ciliman
Cidurian (BBWSC3) di Pengadilan Negri Rangkasbitung.
Bahwa bentuk pergantian seluruh biaya pihak Kedua oleh pihak Pertama tersebut
yaitu sebesar…………………………………………………………………………………………………….
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