KELURAHAN BELIMBING RAYA

RUKUN TETANGGA ……..

SURAT PENGANTAR KETUA RT
Nomor : ………./RT………/Bulan………Tahun………

Diberikan kepada :
Nama : .................................................................................................
NIK : .................................................................................................
Jenis Kelamin : .................................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : .................................................................................................
Agama : .................................................................................................
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................
Status Perkawianan : Belum Kawin/Kawin/Cerai Hidup/Cerai Mati
Suku : .................................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................................
Alamat : .................................................................................................
Keperluan : .................................................................................................
Demikian diberika untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Catatan : Belimbing Raya, ……………………
Ketua RT………
- Setiap berurusan agar meperlihatkan :
Kartu Keluarga, Tanda Lunas PBB dan KTP

………………………………….