Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ….. RW. ….. Dusun ........ Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT. ….. RW. ….. Dusun ........
Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan, menerangkan Desa Linggajati Kecamatan Cilimus Kabupaten Kuningan, menerangkan
dengan sebenarnya bahwa : dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………… Nama : ………………………………………………
Jenis Kelamin : Pria/Wanita Jenis Kelamin : Pria/Wanita
Tempat/ Tanggal lahir : ……………………………………………… Tempat/ Tanggal lahir : ………………………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : ………………… Agama : …………………
Status : ………………… Status : …………………
Surat bukti diri : Surat bukti diri :
KTP Nomor : …………………………………….. KTP Nomor : ……………………………………..
KK Nomor : …………………………………….. KK Nomor : ……………………………………..
Alamat tempat tinggal : ……………………………………………… Alamat tempat tinggal : ………………………………………………
……………………………………………… ………………………………………………
Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat keterangan/ Sesuai dengan nama bersangkutan diatas, surat keterangan/
pengantar ini dibuat untuk keperluan ............................................................... pengantar ini dibuat untuk keperluan ...............................................................
Dan berlaku mulai ............................ sampai dengan ............................. Dan berlaku mulai ............................ sampai dengan .............................
Demikian surat keterangan/ pengantar ini kami buat untuk dapat Demikian surat keterangan/ pengantar ini kami buat untuk dapat
dipergunakan dengan benar dan penuh tanggung jawab. dipergunakan dengan benar dan penuh tanggung jawab.