aPENGURUS RUKUN TETANGGA DUSUN …………………. PENGURUS RUKUN TETANGGA DUSUN ………………….

DESA WRATI KECAMATAN KEJAYAN DESA WRATI KECAMATAN KEJAYAN

KABUPATEN PASURUAN KABUPATEN PASURUAN

SURAT KETERANGAN SURAT KETERANGAN

No.Reg. 424.306.2.11 / RT…./…. /…….. No.Reg. 424.306.2.11 / RT…./…. /……..

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ….. RW. ….. Dusun
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ….. RW. ….. Dusun …………………. Desa Wrati Kecamatan Kejayan, menerangkan dengan
…………………. Desa Wrati Kecamatan Kejayan, menerangkan dengan sebenarnya , bahwa :
sebenarnya , bahwa :
Nama : _________________________________________
Nama : _________________________________________ Jenis kelamin : _________________________________________
Jenis kelamin : _________________________________________ Tempat Tgl.lahir : _________________________________________
Tempat Tgl.lahir : _________________________________________ Nomor NIK : _________________________________________
Nomor NIK : _________________________________________ Pekerjaan : _________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________ Alamat : _________________________________________
Alamat : _________________________________________
Orang tersebut diatas betul – betul penduduk RT……… RW. ……… Desa
Orang tersebut diatas betul – betul penduduk RT……… RW. ……… Desa Wrati yang berdomosili sejak ……………………………………………………….
Wrati yang berdomosili sejak ……………………………………………………….
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : …………………………………
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk : ………………………………… ………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, mohon menjadikan periksa dan
Demikian Surat Keterangan ini kami buat, mohon menjadikan periksa dan guna seperlunya.
guna seperlunya.
Mengetahui Wrati, ……………….......... 202….
Mengetahui Wrati, ……………….......... 202…. Ketua RW. ….. Dsn. …………………... Ketua RT. …….
Ketua RW. ….. Dsn. …………………... Ketua RT. …….

………………………….. ………………………..
………………………….. ………………………..