RUKUN TETANGGA (RT) ………. RUKUN WARGA (RW) ……….

KELURAHAN SAWOJAJAR KECAMATAN KEDUNGKANDANG

KOTA MALANG

SURAT PENGANTAR
No : …….. / RT-….. / RW-……../ ……. / 202…..

Ketua RT-…… / RW-…….. Kelurahan Sawojajar Kecamatan Kedungkandang Kota Malang, menerangkan
bahwa :
Nama Lengkap : .....................................................................................................
Jenis Kelamin : .....................................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................................................
Status Perkawinan : Belum kawin / Kawin / Janda / Duda
Agama : Islam / Kristen / Katholik / Hindu / Budha / Khonghucu
Pekerjaan : .....................................................................................................
No. KTP / KK : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................

Bahwa nama tersebut diatas adalah benar penduduk / warga kami, Surat pengantar ini diberikan untuk keperluan
pengurusan :
a. Surat Pengantar Nikah f. Surat Domisili Usaha / Surat Keterangan Usaha
b. Surat Pengantar SKCK g. IMB
c. Surat Keterangan Waris h. Surat Keterangan Tidak Mampu (miskin)
d. Surat Kelahiran / Kematian i. Lain – lain : …………………………….
e. Surat Pindah

No. Nama Umur Keterangan

1.
2.
3.
4.

Keterangan lain : ............................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Nomor :…/ RW-……./……/202…

Tanggal :…………………- 202…. Malang, …............................202...

Mengetahui,
Ketua RW-………. Ketua RT- ……….

( ………………………..) ( ………………………..)

Catatan :
Surat Keterangan ini untuk 1 (satu) kali pengurusan dan berlaku 1 (satu) bulan setelah tanggal dikeluarkannya
surat ini.