KELURAHAN SIDANEGARA
KECAMATAN CILACAP TENGAH
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 03 / RW 22 Kelurahan Sidanegara – Cilacap Tengah
dengan ini menerangkan bahwa;
Nama : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Nomor KTP / KK : ………………………………………………………………………………….
Alamat Asal : ………………………………………………………………………………….
Adalah benar nama tersebut diatas bertempat tinggal sementara pada alamat RT 03 / RW 22
Kelurahan Sidanegara – Cilacap Tengah.
Demikian surat keterangan tinggal sementara ini buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku selama ………………………………………….. sejak
tanggal dikeluarkan
Sidanegara, _____ Juni 2023
Yang Bersangkutan Ketua RT 02 / RW 08
(………………………………….) (……………………..)
RT 03/ RW 22
KELURAHAN SIDANEGARA
KECAMATAN CILACAP TENGAH
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua RT 03 / RW 22 Kelurahan Sidanegara – Cilacap Tengah
dengan ini menerangkan bahwa;
Nama : ………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………….
Tempat / Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………….
Kewarganegaraan : ………………………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………….
Nomor KTP / KK : ………………………………………………………………………………….
Alamat Asal : ………………………………………………………………………………….
Adalah benar nama tersebut diatas bertempat tinggal sementara pada alamat RT 03 / RW 22
Kelurahan Sidanegara – Cilacap Tengah.
Demikian surat keterangan tinggal sementara ini buat dengan sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku selama ………………………………………….. sejak
tanggal dikeluarkan
Sidanegara, _____ Juni 2023
Mengetahui,
Ketua RT02 Yang bersangkutan,
(………………………………….) (……………………..)
Menyetujui,
Ketua RW22
(…………………………..)