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DESA : BLURUKIDUL KEC.

SIDOARJO

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN


No. ............/RT01.RW10/......../20....
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :
Nama : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Tempat / tgl. Lahir : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Status perkawinan : ......................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia / Asing )*
Nomor KK / KTP : ......................................................................................
Tujuan : ......................................................................................
......................................................................................
Keperluan : ......................................................................................
Ket. lain-lain : ......................................................................................
Demikian Surat Pengantar / Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai
keperluannya.
Tanda tangan Sidoarjo, ................................. 20......
Yang bersangkutan Ketua RT 01 RW 10

( ................................................... ) ( ................................................... )
No. ...................................................
Mengetahui,
Ketua RW 10

( ................................................... )
DESA : BLURUKIDUL KEC. SIDOARJO

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN


No. ............/RT01.RW10/......../20....
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :
Nama : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
Tempat / tgl. Lahir : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Status perkawinan : ......................................................................................
Kewarganegaraan : Indonesia / Asing )*
Nomor KK / KTP : ......................................................................................
Tujuan : ......................................................................................
......................................................................................
Keperluan : ......................................................................................
Ket. lain-lain : ......................................................................................
Demikian Surat Pengantar / Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sesuai
keperluannya.
Tanda tangan Sidoarjo, ................................. 20......
Yang bersangkutan Ketua RT 01 RW 10

( ................................................... ) ( ................................................... )
No. ...................................................
Mengetahui,
Ketua RW 10

( ................................................... )

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