(KOP SURAT KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KENDARAAN BERMOTOR

Yang bertanda tangan di bawah ini, RT/ Lurah/ Kepala Desa*)..................... Kabupaten/
Kota ....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

nama : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
alamat : ..................................................................................................
pekerjaan : ..................................................................................................

benar-benar memiliki kendaraan bermotor roda dua sejumlah .............. unit (tulis nol jika tidak
memiliki), dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis/ Merk Kendaraan Tahun Keterangan (jika perlu)

serta kendaraan bermotor roda empat sejumlah .............. unit (tulis nol jika tidak memiliki), dengan
rincian sebagai berikut:

No. Jenis/ Merk Kendaraan Tahun Keterangan (jika perlu)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam
penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2016,

Mengetahui,
RT/Lurah/ Kepala Desa*) ..................

*) pilih salah satu

Nama Terang
 (KOP SURAT KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN TANAH DAN LAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, RT/ Lurah/ Kepala Desa*) ..................... Kabupaten/
Kota ....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

nama : ..................................................................................................
NIK : ..................................................................................................
alamat : ..................................................................................................
pekerjaan : ..................................................................................................

benar-benar memiliki tanah di sebanyak ................... lokasi (tulis nol jika tidak memiliki), dengan
rincian sebagai berikut:

No. Alamat Lokasi Tanah Luas (m2) Keterangan (jika perlu)

serta lahan pertanian/ perkebunan di sebanyak ................... lokasi (tulis nol jika tidak memiliki),
dengan rincian sebagai berikut:

No. Alamat Lokasi Pertanian/ Luas (m2) Keterangan (jika perlu)

Perkebunan

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam
penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2016,

Mengetahui,
RT/Lurah/ Kepala Desa*) ..................

*) pilih salah satu

Nama Terang
 (KOP SURAT KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN TAMBAHAN AYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah/ Kepala Desa ..................... Kabupaten/
Kota ....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

nama : .........................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................
alamat : .........................................................................................................................
pekerjaan utama : ................................. dengan penghasilan sebesar Rp........................./bulan.

benar-benar memiliki penghasilan tambahan sebesar Rp....................../bulan (tulis nol jika tidak
memiliki), dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Pekerjaan Nominal (Rp)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam
penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2016,

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa ..................

Nama Terang
 (KOP SURAT KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN TAMBAHAN IBU

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah/ Kepala Desa ..................... Kabupaten/
Kota ....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

nama : .........................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................
alamat : .........................................................................................................................
pekerjaan utama : ................................. dengan penghasilan sebesar Rp........................./bulan.

benar-benar memiliki penghasilan tambahan sebesar Rp....................../bulan (tulis nol jika tidak
memiliki), dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Pekerjaan Nominal (Rp)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam
penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2016,

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa ..................

Nama Terang
 (KOP SURAT KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN TAMBAHAN WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah/ Kepala Desa ..................... Kabupaten/
Kota ....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

nama : .........................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................
alamat : .........................................................................................................................
pekerjaan utama : ................................. dengan penghasilan sebesar Rp........................./bulan.

benar-benar memiliki penghasilan tambahan sebesar Rp....................../bulan (tulis nol jika tidak
memiliki), dengan rincian sebagai berikut:

No. Jenis Pekerjaan Nominal (Rp)

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam
penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2016,

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa ..................

Nama Terang
 (KOP SURAT KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN UTAMA AYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah/ Kepala Desa ..................... Kabupaten/
Kota ....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

nama : .........................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................
alamat : .........................................................................................................................
pekerjaan utama : .........................................................................................................................
nominal penghasilan : Rp.....................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam penentuan
besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2016,

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa ..................

Nama Terang
 (KOP SURAT KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN UTAMA IBU

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah/ Kepala Desa ..................... Kabupaten/
Kota ....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

nama : .........................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................
alamat : .........................................................................................................................
pekerjaan utama : .........................................................................................................................
nominal penghasilan : Rp.....................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam
penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2016,

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa ..................

Nama Terang
 (KOP SURAT KELURAHAN/ DESA)

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN UTAMA WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini, Lurah/ Kepala Desa ..................... Kabupaten/
Kota ....................... menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

nama : .........................................................................................................................
NIK : .........................................................................................................................
alamat : .........................................................................................................................
pekerjaan utama : .........................................................................................................................
nominal penghasilan : Rp.....................................................................................................................

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dijadikan pertimbangan dalam
penentuan besaran biaya uang kuliah di Institut Teknologi Kalimantan (ITK).

.............................., ..........2016,

Mengetahui,
Lurah/ Kepala Desa ..................

Nama Terang