SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :
................................. ( huruf kapital )
2. Tempat, tgl lahir :
................................. Umur : . . . . tahun
3. N I K :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pekerjaan : .......
4. Alamat :
Jalan . . . . . . . . . . . . . . Dusun . . . . . . . . . . RT . . . . RW . . . . .
Desa / Kelurahan )* : . . . . . . . . . . . . . , Kecamatan : . . . . . . . . .
Kabupaten : ..................
5. Nomor HP-WA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selaku Pemberi Kuasa, selanjutnya disebut dengan PIHAK PERTAMA

1. Nama Lengkap :
................................. ( huruf kapital )
2. Tempat, tgl lahir :
................................. Umur : . . . . tahun
3. N I K :
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pekerjaan : .......
4. Alamat :
Jalan . . . . . . . . . . . . . . Dusun . . . . . . . . . . RT . . . . RW . . . . .
Desa / Kelurahan )* : . . . . . . . . . . . . . , Kecamatan : . . . . . . . . .
Kabupaten : ..................
5. Nomor HP-WA : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Selaku Penerima Kuasa, selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

Dengan ini, PIHAK PERTAMA memberi KUASA kepada PIHAK KEDUA untuk :
1. Mengurus permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan ( PTP ) di Kantor Pertanahan
Kabupaten Purworejo, termasuk membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak ( PNBP ).
2. Menghadap kepada Petugas Kantor Pertanahan Kabupaten Purworejo untuk memberikan
keterangan mengenai tanah yang dimohon dan menandatangani segala surat-surat
administratif yang diperlukan,
3. Mengambil dan atau menerima PTP, selanjutnya menyerahkannya kepada PIHAK
PERTAMA.
4. Melaksanakan keperluan teknis, administratif dan perbuatan hukum lainnya yang
berkaitan dengan permohonan PTP tersebut.

terhadap . . . ( . . . . . . . . . . . . ) bidang tanah di Desa / Kelurahan )* . . . . . . . . . . . ,

Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Kabupaten Purworejo, dengan tanda bukti hak berupa :
1. Sertipikat HM / HGB / HP )*, Nomor . . . . . . . . , bekas C . . . . . . , Persil . . . . . . ,
Klas S / D )* . . . . . . Luas . . . . . . m2, atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Sertipikat HM / HGB / HP )*, Nomor . . . . . . . . , bekas C . . . . . . , Persil . . . . . . ,
Klas S / D )* . . . . . . Luas . . . . . . m2, atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Sertipikat HM / HGB / HP )*, Nomor . . . . . . . . , bekas C . . . . . . , Persil . . . . . . ,
Klas S / D )* . . . . . . Luas . . . . . . m2, atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Sertipikat HM / HGB / HP )*, Nomor . . . . . . . . , bekas C . . . . . . , Persil . . . . . . ,
Klas S / D )* . . . . . . Luas . . . . . . m2, atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Purworejo, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

meterai Rp 10.000

.................. Mengetahui ..................

Kepala Desa / Kelurahan )*

..................