PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN KEJAYAN
KANTOR DESA WRATI
DUSUN ………………… RT…… RW. ……

SURAT PENGANTAR
No.Reg. 424 /.…… /……. /20…

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ….. RW. ….. Dusun …………………. Desa Wrati
Kecamatan Kejayan, menerangkan orang yang tersebut di bawah ini adalah warga kami yaitu :

Nama : _________________________________________________________
Jenis kelamin : _________________________________________________________
Tempat Tgl.lahir : _________________________________________________________
Nomor NIK : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Untuk keperluan : _________________________________________________________

Demikian surat pengantar ini kami buat untuk diteruskan ke Kantor Kepala Desa Wrati
Kecamatan kejayan
Wrati, ………………………………...20……
Mengetahui
Ketua RT…….. RW. ……….

………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN KEJAYAN
KANTOR DESA WRATI
DUSUN ………………… RT…… RW. ……

SURAT PENGANTAR
No.Reg. 424 /.…… /……. /20…

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ….. RW. ….. Dusun …………………. Desa Wrati
Kecamatan Kejayan, menerangkan orang yang tersebut di bawah ini adalah warga kami yaitu :

Nama : _________________________________________________________
Jenis kelamin : _________________________________________________________
Tempat Tgl.lahir : _________________________________________________________
Nomor NIK : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Untuk keperluan : _________________________________________________________

Demikian surat pengantar ini kami buat untuk diteruskan ke Kantor Kepala Desa Wrati
Kecamatan kejayan
Wrati, ………………………………...20……
Mengetahui
Ketua RT…….. RW. ……….

………………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN KEJAYAN
KANTOR KEPALA DESA WRATI
DUSUN KEDUNGBOTO RT…… RW. ……

SURAT PENGANTAR
No. Reg. 424 /.…… /……. /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ….. RW. ….. Dusun Kedungboto Desa Wrati
Kecamatan Kejayan, menerangkan orang yang tersebut di bawah ini adalah warga kami yaitu :

Nama : _________________________________________________________
Jenis kelamin : _________________________________________________________
Tempat Tgl.lahir : _________________________________________________________
Nomor NIK : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Untuk keperluan : _________________________________________________________

Demikian surat pengantar ini kami buat untuk diteruskan ke Kantor Kepala Desa Wrati dan
Kecamatan kejayan
Wrati, …………………………………..2011
Mengetahui
Ketua RT…….. RW. ……….

………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN KEJAYAN
KANTOR KEPALA DESA WRATI
DUSUN KEDUNGBOTO RT…… RW. ……

SURAT PENGANTAR
No. Reg. 424 /.…… /……. /2011

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT. ….. RW. ….. Dusun Kedungboto Desa Wrati
Kecamatan Kejayan, menerangkan orang yang tersebut di bawah ini adalah warga kami yaitu :

Nama : _________________________________________________________
Jenis kelamin : _________________________________________________________
Tempat Tgl.lahir : _________________________________________________________
Nomor NIK : _________________________________________________________
Pekerjaan : _________________________________________________________
Untuk keperluan : _________________________________________________________

Demikian surat pengantar ini kami buat untuk diteruskan ke Kantor Kepala Desa Wrati dan
Kecamatan kejayan
Wrati, …………………………………..2011
Mengetahui
Ketua RT…….. RW. ……….
………………………………