RUKUN TETANGGA_______

RUKUN WARGA _____________________

KELURAHAN PONDOK BAMBU KECAMATAN DUREN SAWIT
JAKARTA TIMUR

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : .......... / Rt. .... / Rw. .... / ..... / ..... / ......

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga ____ / ____ Kelurahan Pondok
Bambu Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, menerangkan bahwa :

Nama : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Tempat Tanggal Lahir : ................................................................................
Kewarganegaraan : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Status Perkawinan : ................................................................................
Pekerjaan : ................................................................................
Nomor Indentitas/KTP : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa benar nama tersebut diatas memiliki

usaha .............................................................. di ........................................................... Kelurahan
Pondok Bambu, Kecamatan Duren Sawit, Jakarta Timur, sesuai dengan Surat Pengantar
RT ............ / RW ............
Nomor : ................................................ Tanggal ................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
dipergunakan sebagimana mestinya.

Pondok Bambu, ...........................

Ketua RT. ____

(........................................)