Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN IZIN ORANGTUA/WALI/SUAMI/ISTRI/ANAK

Nomor : ......................................................................

Pada hari ini, ............................ tanggal ......... bulan ................... tahun .....................................,
Saya yang bertandatangan dibawah ini Orangtua/Suami/Istri/Anak*):
Nama : ..................................................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ..................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
No. Tlp/HP. : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya memberikan ijin kepada
Orangtua/Suami/Istri/Anak*) dengan nama sebagai berikut:
Nama : ..................................................................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ..................................................................................................................
NIK : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
No. Tlp/HP. : ..................................................................................................................

Untuk bekerja di ............................. sebagai ........................................... sesuai dengan


persyaratan dan ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat keterangan izin ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tasikmalaya, .............................................

Calon Pekerja Migran Indonesia Orangtua/Wali/Suami/Istri*)

Materai Rp. 10.000,-

(___________________________) (___________________________)

Mengetahui,
Kepala Desa ....................................................

(___________________________)

*) Coret salah satu

Anda mungkin juga menyukai