SURAT IZIN KELUARGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aikurnia
Tempat & Tanggal Lahir : Cianjur
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
Alamat : kp.sadarbati Rt/rw:001/001 Desa. Hegarsari
Kec.Sindnagbarang kab.Cianjur
Jawabarat.
No. Telp : 081572281463

Selaku Orang Tua/Wali/Suami/Istri (** coret yang tidak perlu) dari :

Nama : .........................................................................
Tempat & Tanggal Lahir : .........................................................................
Agama : ........................................................................
Status : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
No. Telp : .........................................................................

Dengan ini saya mengizinkan kepada Anak/Suami/Istri, untuk bekerja di Luar Negeri dengan negara
penempatan MALAYSIA sebagai Operator Pabrik.

Demikian Surat izin keluarga ini Saya buat dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan
sebagai kelengkapan administrasi untuk bekerja di Luar Negeri.

Dibuat di : ...................................
Pada tanggal : ...................................

Mengetahui, Yang diberi Izin, Pemberi Izin

Lurah/Kepala Desa
..................................

Materai 6000

Mengetahui Ketua RT : ......................................................

Mengetahui Ketua RW : .....................................................