PEMERINTAH KABUPATEN BERAU

KECAMATAN KELAY
KAMPUNG PANAAN
Jl. Poros Kampung Kampung Panaan RT. 01 Kec.Kelay Kode Pos 77362

SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ...........................
Umur : ...........................
Pekerjaan : ...........................
Agama : ...........................
Alamat : ...........................

Saya selaku ................... dari ............................................menyatakan bahwa :

Nama : ...........................
Jenis Kelamin : ...........................
Tempat/ tgl lahir : ...........................
Agama : ...........................
Nama Ayah : ...........................
Nama Ibu : ...........................
Alamat terakhir : ...........................

Telah meninggal dunia pada :

Hari : ...........................
Tanggal : ...........................
Tempat meninggal : ...........................

Demikian pernyataan ini saya buat, dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
ternyata pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia diambil tindakan, sesuai Hukum dan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.

Panaan, ……………………
Yang membuat
pernyataan

Mate
rai

------------------------------------

Saksi I Saksi II

Nama : . . . . . . . . . . . . . Nama : . . . . . . . . . . . . .
Umur : . . . . . . . . . . . . . Umur : . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . .
NIK : . . . . . . . . . . . . . NIK : . . . . . . . . . . . . .

Mengetahui,
Kepala Kampung Panaan

SAMSURI